各县（市）区医疗保障局、卫生健康局，市医疗保障事务服务中心：

　　为做好我市国家医保谈判药品（高值药品）“双通道”管理工作，保障高值药品“双通道”管理规范运行，拓宽购药渠道，提升高值药品供应保障水平，切实减轻参保患者医疗负担，维护医保基金安全，根据《关于做好国家医保谈判药品落地工作的通知》（辽医保〔2020〕7号）、《关于持续做好国家医保谈判药品落地工作的通知》（辽医保发〔2021〕16号）、《转发国家医保局 人力资源社会保障部关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）的通知》（辽医保发〔2023〕2号）等文件要求，现将我市高值药品“双通道”定点管理相关事宜通知如下：

　　一、“双通道”定点申请条件

　　（一）定点医疗机构申请条件

　　1、医保定点等级为二级及以上医疗机构；

　　2、纳入医保定点协议管理至少1年，申请定点医疗机构须1年内未受过暂停定点及以上违法违规处理；

　　3、配备第一注册地在该医疗机构的副高级及以上职称的医师做为高值药品指定责任医师。如情况特殊，也可指定科室带头人或主治医师等医师做为指定责任医师；

　　4、高值药品设有专人管理，配备专（兼）职工作人员；

　　5、建立与高值药品管理相适应的内部管理制度，且设置符合高值药品应用管理的诊疗科室；

　　6、具备正规稳定的药品供货渠道，按功能定位和临床需求配备高值药品品种，建立“购销存”台帐，帐册清楚、帐物相符；

　　7、配备阴凉柜和冷藏柜，具备符合国家规范的冷链药品运输、储存能力并通过相关认证；

　　8、严格执行国家、省和我市规定的药品价格政策，自愿接受医保支付标准或谈判价格。

　　（二）定点零售药店申请条件

　　1、纳入医保定点协议管理至少1年，且在协议期未受到医保、市场监管行政部门处罚或因违反医保协议约定中止及以上违法违规处理的；

　　2、至少有1名与经营范围相匹配的在岗执业药师提供处方审核；

　　3、建立与高值药品管理相适应的内部管理制度；

　　4、设有独立高值药品销售专区，面积至少40平米（依省文件动态调整），具有药学知识咨询解答功能；

　　5、具备正规稳定的药品供货渠道，应能够持续供应（包括即时购药和预约购药）我省高值药品管理药品且达到全部品种的40%以上（依省文件动态调整），建立“购销存”台帐，帐册清楚、帐物相符；

　　6、高值药品采购、经营、运输、储存符合《药品经营质量管理规范》，配备阴凉柜和冷藏柜，实行免费配送服务，《药品经营许可证》有“生物制品”等经营范围的，应具有符合国家规范的冷链药品储存、运输和配送能力并通过相关认证；

　　7、建立完整的高值药品患者实名制档案，具备慈善援助项目（含厂家赠药）的建立慈善档案，在岗执业药师对高值药品处方合理性和慈善援助环节进行把关，患者和药品信息要登记备查；

　　8、严格执行国家、省和我市规定的药品价格政策，自愿接受医保支付标准或谈判价格。

　　二、“双通道”定点受理流程

　　（一）申请受理

　　1、医疗机构提交材料

　　（1）《铁岭市“双通道”定点医疗机构申请表》（附表1）；

　　（2）医疗机构执业许可证复印件；

　　（3）执业医师证、医师职称证复印件；

　　（4）药局内高值药品经营专区照片和区划图；

　　（5）提供冷链认证标准验证报告及冷藏设备、配备专用应急电源购置凭证，温度数据实时监控、报警设备照片；

　　（6）高值药品质量保障制度、冷链配送管理制度、冷链储存应急预案，药品购销存电子台账管理证明（含高值药品登记、处方录入、药品查询、汇总等功能）；

　　（7）按功能定位和临床需求配备高值药品品种，提供生产企业经销（购销）协议、授权、推荐函（至少提供1个）。

　　2、零售药店提交材料

　　（1）《铁岭市“双通道”定点零售药店申请表》（附表2）；

　　（2）药品经营许可证、营业执照复印件；

　　（3）执业药师资格证复印件及签订劳动（劳务）合同复印件；

　　（4）高值药品经营专区照片和区划图；

　　（5）提供冷链认证标准验证报告及冷藏设备、配备专用应急电源购置凭证，为患者配送高值药品专用冷链配送设备及温度数据实时监控、报警设备照片；

　　（6）高值药品质量保障制度、冷链配送管理制度、冷链储存应急预案，药品购销存电子台账管理证明（含高值药品登记、处方录入、药品查询、汇总等功能）；

　　（7）提供我省现行高值药品品种40%以上的生产企业经销（购销）协议、授权、推荐函（至少提供1个）；

　　（8）患者实名制档案和慈善援助项目档案（具备该项目需提供），要求完整记录双通道药品使用情况。

　　（二）材料审核

　　经办机构对医药机构提出的高值药品“双通道”定点申请材料进行审核，对申请材料内容不全的，自收到材料之日起 5个工作日内一次性告知医药机构补充。对未达到审核通过标准的或提供虚假材料的取消申报资格。

　　（三）现场核查

　　经办机构自申请材料审核通过之日起30个工作日内，由评估小组（成员由定点、慢病、财务、信息专业人员构成）依据医药机构提交材料开展现场核查评估，如实填写《铁岭市“双通道”定点医疗机构现场核查评估表》（附件 3）或《铁岭市“双通道”定点零售药店现场核查评估表》（附件4），评估小组人员和医药机构负责人共同签字盖章。

　　（四）评估公示

　　评估小组采取查阅申报材料和现场核查的方式进行评估，评估结论为合格或不合格，评估结果85分及以上为合格，85分以下为不合格。评估结果履行向医保行政部门逐级备案制度，对评估结果合格的纳入高值药品“双通道”定点单位，并向社会公示（公示期限为7日）。评估结果不合格的，及时告知其理由，6个月内不得再次申请。

　　（五）组织培训

　　经办机构对评估合格的定点医药机构开展高值药品政策培训和备案指定责任医师培训，及时进行高值药品目录更新、使用限制条件等方面业务指导。

　　三、“双通道”高值药品登记备案使用流程

　　（一）用药备案

　　由定点医疗机构指定责任医师按照高值药品使用的相关规定填写《铁岭市基本医疗保险高值药品使用备案表》（见附件5)，明确高值药品使用数量及期限并签字确认。

　　（二）审核备案

　　定点医疗机构医保部门对指定责任医师填写的《铁岭市基本医疗保险高值药品使用备案表》进行审核（递交申报材料复印件），符合用药条件的盖章确认并上传信息审核，同时收取患者备案材料，备案材料一式两份，定点医院留存一份，另一份每月送到负责门特业务部门，由负责门特业务部门协同送到档案室留存。

　　（三）开具处方

　　定点医疗机构指定责任医师根据参保人员审核通过的《铁岭市基本医疗保险高值药品使用备案表》开具专用处方，开具处方须符合《处方管理办法》要求，参保人持当次处方和社保卡（医保电子凭证）可在相关定点医疗机构用药或到“双通道”定点药店购药，药店留存当次处方原件。参保人在“双通道”药店购买注射类药品的，须由“双通道”药店按照药品配送要求配送至定点医疗机构，医疗机构代表、药店代表与患者三方在《铁岭市“双通道”定点药店高值药品配送表》（见附件6）签字确认后,由定点医疗机构院内调配注射使用，确保临床用药安全。

　　（四）高值药品使用时限

　　未有明确要求的高值药品使用时间原则上为六个月（眼科用药一周内）。

　　四、“双通道”定点协议管理

　　（一）违约处理

　　1、高值药品“双通道”定点违约处理，参照“两定”协议管理执行，发现下列行为之一的，暂停“双通道”定点1个月，限期整改。

　　（1）高值药品定点医药机构，实际诊疗、处方明细与医保网络上传信息不一致的；

　　（2）未按基本医疗保险外配处方有关规定售药，实际销售情况与医保网络上传信息不一致的；

　　（3）高值药品定点医药机构，季度内营业时间执业医师、药师未在岗累计2次以上的；

　　（4）未按相关政策规定履行高值药品备案手续和留存资料的；

　　（5）未实行指定责任医师接诊，未按照患者实际病情需要开具处方的；

　　（6）定点医疗机构使用注射类高值药品，“双通道”零售药店未按要求直接配送至定点医疗机构，存在委托第三方配送或由参保患者自行携药的；

　　（7）未严格执行住院标准，将应由门诊用药治疗的患者收治住院的；

　　（8）因不能满足参保人员购买高值药品需求，年度内造成患者有效投诉累计2次以上的；

　　（9）因违法违规被医保、卫健和市场监管行政部门处理，年度暂停“双通道”定点2次或中断供应高值药品超过1个月的；

    （10）售卖“未授权”高值药品或“非报备”高值药品的。

　　2、发现下列行为之一的，取消“双通道”定点资格：

　　（1）由经办机构暂停“双通道”定点资格1个月，且限期整改不到位的；

　　（2）采取串换药品等手段套骗取医保基金的；

　　（3）高值药品指定责任医师虚开、多开高值药品，存在虚假认定、伪造病情等欺诈骗保行为的；

　　（4）日常考核、检查发现定点医药机构已达不到“双通道”定点审批标准的；

　　（5）“两定”协议解除定点的，“双通道”定点自动解除。

　　（二）审核拒付

　　符合下列情形的医保基金不予支付：

　　1、参保人员在高值药品纳入医保基金支付范围执行之日前发生的费用；

　　2、参保人员在非高值药品定点医药机构就诊购药或未经指定责任医师审核并开具处方所发生的费用；

　　3、超出药品说明书使用范围发生的费用；

　　4、超出高值药品医保支付限制性条件发生的费用；

　　5、超过高值药品规定用量的费用；

　　6、售卖“未授权”高值药品或“非报备”高值药品发生的费用；

　　7、法律、法规及医疗保险相关政策规定的其它事项。

　　五、“双通道”管理工作要求

　　（一）严格落实“六定”管理

　　“双通道”高值药品的使用和管理严格落实“定医疗机构、定医师、定药师、定患者、定处方、定药店”的要求，实现药品使用和医保支付的全过程可追溯。

　　（二）明确各单位管理职责

　　1.市医疗保障局负责制定和完善高值药品“双通道”管理政策，各县（市）区医保局负责督促指导医保经办机构和定点医药机构具体落实；卫健部门负责定点医疗机构临床诊疗行为的管理和指导，规范诊疗行为，促进合理用药，按属地管理原则督促辖区内定点医疗机构合理配备、使用高值药品。

　　2、医保经办将定点医药机构高值药品“双通道”供应保障情况纳入日常管理范围，统筹协调经办力量，全面推行“双通道”监管常态化、制度化。确保定点医疗机构按功能定位和临床需求及时配备高值药品，定点零售药店按供应能力和工作要求规范配备高值药品。

　　3.各相关定点医疗机构要将本机构高值药品指定责任医师向所属区医保经办机构进行备案，同时要保证高值药品备药率，满足患者用药需求。高值药品指定责任医师负责对参保患者病情及是否符合医保支付范围等进行评估，同时负有为参保患者开具处方，对高值药品使用患者用药前指征的核实及进行治疗流程的宣教、咨询，认真核实参保患者身份，真实记录病情、开药时间和剂量等信息。对弄虚作假、滥开处方、以药换药（物）等违规行为，一经发现将依协议约定给予相应处理，情节严重的移送司法机关。

　　本通知自下发之日起执行。

　　附件：1.铁岭市“双通道”定点医疗机构申请表铁岭市“双通道”定点医疗机构申请表

　　2.铁岭市“双通道”定点零售药店申请表铁岭市“双通道”定点零售药店申请表

　　3.铁岭市“双通道”定点医疗机构现场核查评估表铁岭市“双通道”定点医疗机构现场核查评估表

　　4.铁岭市“双通道”定点零售药店现场核查评估表铁岭市“双通道”定点零售药店现场核查评估表

　　5.铁岭市基本医疗保险高值药品使用备案表铁岭市基本医疗保险高值药品使用备案表

　　6.铁岭市“双通道”定点零售药店高值药品配送表铁岭市“双通道”定点零售药店高值药品配送表

                                                                                                     铁岭市医疗保障局           铁岭市卫生健康委员会

                                                                                                                                                                  2023年7月7日    

　　（此件公开发布）