各县（市）区医疗保障局、市医疗保障事务服务中心：
现将《铁岭市医疗保障定点医疗机构新增与变更经办规程》印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。
铁岭市医疗保障局
2023年12月6日
（此件公开发布）
铁岭市医疗保障定点医疗机构新增与变更经办规程
第一章 总 则
第一条 【目的依据】为规范我市定点医疗机构新增与变更的经办工作，提高医疗保障基金使用效率，为参保人提供优质医疗服务，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）（以下简称2号令）、《关于明确医疗机构和零售药店医疗保障定点管理部分问题的指导意见》（辽医保发〔2021〕5号）、《关于全面落实国家医疗保障局医疗机构和零售药店医疗保障定点管理暂行办法的通知》（辽医保办〔2021〕9号）、《关于印发辽宁省基本医疗保险业务经办规程（试行）的通知》（辽医保办发〔2022〕17号）和《铁岭市人民政府办公室关于印发铁岭市基本医疗保险基金市级统筹实施方案的通知》（铁政办发〔2020〕27号）等法律法规和相关政策，并结合我市实际，制定本规程。
第二条 【释义】医疗保障定点医疗机构服务协议（以下简称医保协议）是指医保经办机构与定点医疗机构签订的，用于规范双方权利、义务及违约处理等办法的合约。
第三条 【原则】 医疗机构医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则。加强医保精细化管理，促进医疗机构供给侧改革，为参保人提供适宜的医疗服务。
各级医保行政部门根据公众健康需求，管理服务需要、医保基金收支、区域卫生规划、医疗机构设置规划等确定本统筹地区定点医疗服务的资源配置。
第二章 定点医疗机构新增
第四条 【申请范围】以下取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点：
1.综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；
2.专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；
3.社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇（街道）卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）；
4.独立设置的急救中心；
5.安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；
6.养老机构内设的医疗机构；
7.符合《盲人医疗按摩管理办法》及省卫生健康、残联部门规定，取得《医疗机构执业许可证》的盲人按摩医疗机构。
互联网医院可依托其实体医疗机构申请定点，签订补充协议。其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，由统筹地区经办机构与其所依托的实体医疗机构按规定进行结算。
第五条【不予受理】 医疗机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：
1.以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的；
2.基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；
3.未依法履行行政处罚责任的；
4.以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；
5.因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；
6.因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；
7.法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的；
8.法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；
9.医学影像诊断中心、医学检验实验室、病理诊断中心3类独立设置医疗机构；
10.法律法规规定的其他不予受理的情形。
第六条 【申请条件】申请医保定点的医疗机构应当同时具备以下基本条件：
1.正式运营至少3个月；
2.至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师。
3.配备专（兼）职医保管理人员，并由医疗机构主要负责人负责医保工作。100张床位以上的医疗机构应设医疗保障办公室，安排专职工作人员；
4.具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；
5.具备符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码；
6.符合相关法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。
第七条 【受理流程】新增定点医疗机构受理流程包括申请、验收、受理、现场核查、专家评估、社会公示、签订协议等环节。
第八条 【办理途径】符合条件的医疗机构可随时到经办机构现场办理或登陆铁岭政务服务网（http://sxzspzx.tieling.gov.cn/）医保办事大厅（以下简称网上办事），并按要求扫描上传相关电子文件、图片等申请材料。
第九条 【提交材料】医疗机构向当地经办机构提出医疗保障定点申请，至少提供以下材料：
1.铁岭市医疗机构申请定点协议管理申请表（附件1）；
2. 《营业执照》或《民办非企业单位登记证书》或《事业单位法人证书》原件、复印件;
3.医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件；
4.与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；
5.与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；
6.纳入定点后使用医保基金的预测性分析报告；
7.省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。
第十条 【即时受理】 各级经办机构应对医疗机构提出的定点申请即时受理。对申请材料内容不全的，自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医疗机构补充。
第十一条 【现场核查】 各级经办机构受理医疗机构新增申请后，每月对其进行现场核查。核查人员现场核查后填写《铁岭市医疗机构申请定点协议管理评估表》，评估表由核查人员及医疗机构负责人共同签字盖章。
第十二条 【专家评估】 各级经办机构组织评估小组，对现场核查结果和医疗机构申报材料开展书面评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。
第十三条 【评估内容】新增定点医疗机构评估内容：
1.核查医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证；
2.核查医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息和医师第一注册地信息；
3.核查与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备；
4.核查与医保政策对应的内部管理制度和财务制度，卫生健康部门医疗机构评审的结果；
5.核查与医保有关的医疗机构信息系统是否具备开展直接联网结算的条件。
第十四条 【评估时间】自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，医疗机构补充材料时间不计入评估期限。
第十五条 【评估结果】评估结果分为合格和不合格。各级经办机构应将评估结果报同级医疗保障行政部门备案。对评估合格的，应将其纳入拟签定协议医疗机构名单，并向社会公示（公示期限为7日）。评估结果合格的定点医疗机构，按要求完成医保服务基础建设工作，包括：医保网络建设、软件安装，药品库、医用耗材库、医疗服务项目库对照，医保电子病历、电子结算清单上传等工作。对于评估不合格的应告知其理由，提出整改建议，并限期整改。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。
第十六条 【签订医保协议】 各级经办机构与评估合格的医疗机构按照双方自愿的原则签订医保协议，报同级医保行政部门备案，并定期向社会公布签订医保协议的医疗机构名单。协议期限一般为1年。各级经办机构应建立健全“一机构一档案”制度，档案内容包括申请提交材料、现场评估情况、公示、备案以及医保协议等相关材料，确保新增定点过程全程可追溯。
第三章 定点医疗机构信息变更
第十七条 【变更内容】定点医疗机构的名称、法定代表人、主要负责人、实际控制人、银行账户、注册地址、诊疗科目、机构规模、机构性质、增设执业地点、等级和类别、医保服务人群及服务范围等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向医疗保障经办机构备案。
已纳入医疗保障定点管理的医疗机构，因统一社会信用代码变更(经济类型发生改变除外),需按照新增定点流程重新受理申请并评估,按新增定点申报材料。变更前的运营时间可连续计算。
第十八条 【变更流程】定点医疗机构信息变更流程包括纸质材料受理、现场核查、签订协议等环节。
第十九条 【办理途径】 定点医疗机构办理变更手续，符合条件的可随时登陆“网上办事”，并按要求扫描上传相关电子文件、图片等申请材料，也可到经办机构现场办理。
第二十条 【申请材料】
1.铁岭市定点医疗机构信息变更备案表（附件2）
2.医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照、营业执照原件及复印件、营业执照（民办非企业单位登记证或事业单位法人登记证副本）；
3.其他相关材料。
受理材料复印件需加盖单位公章。申请材料内容不全的,医疗保障经办机构自收到材料之日起 5个工作日内一次性告知医疗机构补充。
第二十一条 【办理时限】
1.医疗机构统一社会信用代码变更(经济类型发生改变除外)需按照新增定点流程重新受理申请并评估的,办理评估时限不超过 3个月;
2.不需按照新增定点流程重新受理申请并评估的,即时受理。
第二十二条 【现场核查】因医疗机构变更注册地址、诊疗科目、机构规模、增设执业地点的，各级经办机构需在受理后5个工作日内进行现场核查，各级经办机构工作人员按《铁岭市医疗保障定点医疗机构现场勘验表》规定审核内容完成现场审核。现场审核不通过的，一次性告知原因。
第二十三条 【协议签订】定点医疗机构因统一社会信用代码变更(经济类型发生改变除外),需按照新增定点流程重新受理申请并评估,按新增定点申报材料的，经审核通过的须重新签订补充医保协议。各级经办机构应及时将定点医疗机构办理信息变更情况报同级医疗保障行政部门备案。
第二十四条 【业务办结】
1.评估合格的,医疗保障经办机构将变更的定点医疗机构信息名单向社会公示后,进行信息维护。
2.申请增设执业地点的,医疗保障经办机构组织相关专家现场核验合格的,定点医疗机构进行信息维护。
3.对不需按照新增定点流程重新受理申请并评估的,医保经办机构予以备案后,定点医疗机构进行信息维护。
第四章 附 则
第二十五条 【其他】
1、按照市级统筹实施方案规定，市级统筹后基金实行统收统支、分级管理的原则，各县（市）区政府仍是本行政区域医疗保障工作的责任主体，负责医疗保险扩面、参保登记、缴费标准执行和待遇支付以及本行政区域定点医疗机构医疗保险费用审核结算和基金监管、定点医疗机构评估等相关工作。各县（市）区医保行政部门将评估合格的医疗机构名单定期向当地政府汇报。
2.本规程适用于职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助、城乡居民大病保险、城镇职工大额保险等医疗保障定点申请和管理工作。
3.《关于印发铁岭市医疗保障定点医疗机构新增与变更经办规程（试行）的通知》（铁医保〔2022〕40号）同时废止。
本规程由市医疗保障局负责解释。原有相关规定与本规程规定不一致的，以本规程为准。
第二十六条 【施行时间】本规程自下发之日起施行。
附件：1.铁岭市医疗机构申请定点协议管理申请表附件1
2.铁岭市定点医疗机构信息变更备案表附件2
3.铁岭市医疗机构定点评估和协议签订流程图附件3
