事故调查组成员单位、事故有关责任单位、开原市人民政府：

  2024年7月9日5时29分左右，经营者张金平与护工赵焱为二层失能养员洗漱完毕后二人下楼。6时08分，水木清华小区居民辛海在自家发现该养老公寓二层北侧窗户冒烟，拨打电话119报火警，6时08分，铁岭市消防救援支队开原大队接到报警，指挥中心立即调派新建路消防救援站出动15名消防救援人员、4辆消防车赶赴现场处置，6时30分，现场明火被全部扑灭，经现场勘验，此起火灾造成2人死亡，为一般火灾事故。

  事故发生后，依据《中华人民共和国消防法》、国务院办公厅《消防安全责任制实施办法》（国办发〔2017〕87号）、辽宁省人民政府办公厅《辽宁省火灾事故责任调查规定》（辽政办〔2023〕33号）等法律法规和有关文件，市政府成立了开原爱恩养老公寓“7.9”火灾事故调查工作组（以下简称调查组），由市政府王立伟副市长任组长，市应急管理局局长于洪江、市消防救援支队支队长张鹤馨任副组长，市应急管理局、市公安局、市民政局、市住房城乡建设局、市市场监督管理局、市司法局、市消防救援支队等有关同志组成，聘请省内火灾调查权威专家参加，同时邀请市纪委监委同志参加事故调查。

  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则对事故进行调查，经过调查组成员会议讨论研究，形成了《铁岭市开原爱恩养老公寓“7·9”

  一般火灾事故调查报告》，并按程序呈报市政府批复。市政府于10月9号下发了《铁岭市人民政府关于铁岭市开原爱恩养老公寓“7·9”一般火灾事故调查结案的批复》（铁政[2024]39号），同意事故调查组对事故原因分析、事故性质和责任的认定，对有关责任人的处理建议。现将事故结案的有关事项通知如下：

• 事故处理建议

  （一）建议追究刑事责任的人员

  1、张金平，爱恩养老公寓经营者，未按照法律法规落实主体责任，对本次事故负有直接责任，建议移交司法部门追究其刑事责任。

  （二）暴露出的问题及相关人员的处理意见

  针对查明的各级职能部门所暴露出的问题，对应当追责问责的7名公职人员及其责任事实，建议移交开原市政府、市消防救援支队按照干部管理权限依法依规依纪处理。(详细情况见附件)

  二、事故防范和整改技术措施建议

  此起事故造成2名养员死亡，过火面积15平方米，直接经济损失为9.95万元，社会影响较大，为深刻汲取火灾事故教训，避免“小火亡人”事故再次发生，做到举一反三，亡羊补牢，有效防范和坚决遏制重特大事故，提出如下工作建议。

  （一）树牢安全发展理念。各级党委政府和行业部门要坚决贯彻习近平总书记关于安全生产和消防工作的重要论述，认真落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”要求，强化党委政府领导责任，各级党委政府主要负责人要切实担负起本地区安全生产第一责任人职责，班子其他成员要对分管范围内的安全生产工作负领导责任，抓细抓实安全生产和消防安全工作。要强化行业部门监管责任，进一步明晰各行业部门的消防安全监管职责，切实把“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”落实到位，从制度层面、体系层面提升消防安全治理能力。要督促企业、单位落实安全生产和消防安全主体责任，建立完善安全管理制度，把安全责任落实到每个环节、每个岗位和每名员工，做到责任到位、投入到位、培训到位、管理到位、应急救援到位。

  （二）强化针对性排查整治。要深刻吸取火灾教训，举一反三，加大养老机构安全隐患排查整治力度。民政、住建部门要对全市养老机构合法性情况进行排查，重点纠治未办理手续、违规扩大服务设施面积等问题，建立台账并报告属地政府。民政部门要按照《老年人照料设施建筑设计标准》（JGJ450-2018）、《养老机构服务质量基本规范》（GB/T35796-2017）中居室面积规定，指导养老机构合理设置床位数量，护工人数与养员人数要达到规定比例，对养老机构贯彻《养老机构消防安全管理规定》(民发〔2023〕37号)情况进行专项整治，进一步压实单位主体责任。消防部门要按照分级管理规定，强化对养老机构的监督检查和服务指导，重点检查疏散通道是否畅通，消防设施是否完好，火电气使用是否规范，是否存放易燃易爆物品，入住人员是否违规取暖，是否开展灭火疏散演练，各类人员消防安全培训是否到位，火灾隐患是否整改到位。

  （三）全面织牢消防安全风险防控网。要按照“三管三必须”要求，推行行业消防安全标准化管理，进一步压实行业部门消防安全管理责任。民政部门要加大对养老机构的指导、监督和管理，针对长期行动不便和失能老人科学合理分布居室，设置在首层便于疏散转移。住建部门要加大对未经消防审核、验收、备案擅自投入使用的场所尤其是养老机构的查处力度。市场监管部门在接到养老机构申请办理市场主体登记时，将申请人有关信息及时抄告民政、住建、消防部门，由民政、住建、消防部门提前介入服务指导，告知有关审批事项，堵塞事后管理漏洞。教育、卫健部门要强化对学校、幼儿园、医院、精神病院等场所的行业监管责任，严防本行业领域发生类似事故。消防部门要依法履行对消防列管的人员密集场所日常监督检查职责，指导各行业部门做好本行业的消防安全管理工作。各级公安机关要提升思想认识，加强对派出所消防监督管理工作的组织领导和统筹协调，各公安派出所要迅速采取有力措施，加大“九小场所”检查力度，及时发现消除火灾隐患。各级、各部门在日常监督管理检查过程中，要建立完善部门协同配合工作机制，主动共享相关信息，形成监管合力，共同从源头上推动责任落实。

  （四）尽快补齐基层消防安全短板。要推动落实基层消防安全治理，强化乡镇、街道安全生产和消防工作属地责任，明确乡镇街道消防安全组织机构和消防力量建设以及人员编制、经费保障、工作机制等政策措施，建立基层消防安全治理长效机制。实体运行乡镇级消防安全委员会办公室，统筹协调辖区消防安全工作。充分发挥村（居）民委员会对违法行为的发现报告职责，对违法行为做到零容忍，坚决打通贯彻落实“最后一公里”。

  （五）开展针对性宣传教育。要针对养老院、敬老院、福利院等高风险场所，孤寡老人、失能老人、独居老人等“弱势群体”，制定专门的消防知识宣传方案，开展面对面宣传。要督促指导养老机构对单位电气管理、运行、维保等情况进行自查自检，建立完善单位电气设施常态管理制度，指导开展全员消防培训、应急疏散演练，提高护理人员扑救初起火灾和组织疏散逃生的能力，对防火、用电等管理制度不健全、不符合规范的，无应急预案、应急演练不落实的，许可审批手续不全的，要坚决予以整改。对养老机构检查发现的重大火灾隐患和消防违法行为，在电视台、微信、微博等媒介上进行集中曝光，以强大的舆论声势，推动单位隐患整改。进一步加大对人员密集场所、“九小场所”、居民住宅小区和农村村屯的消防安全常识宣传。

  附：铁岭市开原爱恩养老公寓“7·9”一般火灾事故调查报告

  铁岭市应急管理局

  2024年10月11日