政府信息公开

各县（市）区医保局，市医保中心：

  根据《中华人民共和国社会保险法》、《关于印发辽宁省基本医疗保险异地就医结算经办规程的通知》（辽医保发﹝2023﹞5号）、《关于印发辽宁省基本医疗保险业务经办规程（试行）的通知》（辽医保办发﹝2022﹞17号）要求，为进一步做好我市外伤备案管理工作，提升营商环境便民服务效能，实现受理业务前移至医疗机构，确保外伤备案工作规范有序运行，现就有关事宜通知如下：

  一、适用范围

  铁岭市基本医疗保险参保人员在日常生活中因受到意外的、偶然的、不可预见等原因对身体造成的非疾病性伤害，在本地或外地定点医疗机构门诊或住院治疗，享受基本医疗保险待遇的参保人员。

  参保人员具有下列情况之一的，基本医疗保险基金不予支付：

  （一）应当从工伤保险基金支付的；

  （二）应当由第三人负担的；

  （三）应当由公共卫生负担的；

  （四）在境外就医的；

  （五）按有关政策规定不予支付的其它情形。

  二、业务流程

  （一）市域内外伤备案

  1.病历记录。各定点医疗机构收治各类外伤参保患者门诊治疗、住院治疗或转外就医的，经治医生应严格核对患者身份，确保人证相符，依据患者或其直系亲属叙述的外伤发生时间、地点、经过、原因等信息及接诊情况,如实书写医疗文书。

  2.审核备案。严格履行外伤备案程序，对患者或直系亲属主诉存在第三方责任或工作中受到事故伤害，不符合医保支付的，经治医生直接告知患者自行承担医疗费用，做好登记和解释工作；对患者或直系亲属主诉无第三方或非工作中受到事故伤害的，备案前经治医生要告知患者对个人承诺事项负责,承担虚报、瞒报相应法律后果，并指导患者填写《外伤无第三方非工伤责任承诺书》（附件1），受伤经过要表述详细；《铁岭市基本医疗保险意外伤害患者门诊、住院审批备案登记表》（附件2），经治医生、科主任和医院医保科（办）依次签署意见签字盖章。

  3.联网建制。对符合医保支付的要及时开通联网结算，为符合转外就医的办理转院手续。要建立工作台账，做好《意外伤害人员外伤备案信息统计表》（附件3）和《意外伤害人员基本医疗保险不予支付统计表》（附件4）的登记。

  4.抽查复查。各医保经办机构要加强所辖定点医疗机构外伤备案管理，定期对外伤备案进行抽查复查。

  （二）异地外伤备案

  异地人员在我市就医的，外伤备案按照《关于印发辽宁省基本医疗保险异地就医结算经办规程的通知》（辽医保发﹝2023﹞5号）规定执行。

1.   门急诊和住院费用手工（零星）报销外伤备案

  参保人员在经办机构办理门急诊和住院费用手工（零星）报销的，外伤备案按照《关于印发辽宁省基本医疗保险业务经办规程（试行）的通知》（辽医保办发﹝2022﹞17号）规定执行。

1.   注意事项

  （一）本市医保参保人员因外伤需在市域内定点医疗机构住院治疗的或参保人受伤后已在受伤地定点医疗机构进行过备案，二次转院到其他县域定点医疗机构就诊的，按就医地属地管理原则，由就医地定点医疗机构负责备案，备案通过的直接办理医保刷卡结算，不得要求参保人自费结账回参保地经办机构手工（零星）报销。

  （二）参保人员意外伤害后在本院首次治疗已完成备案，该意外伤害后续或再次治疗的，需重新填写《无第三方非工伤责任承诺书》、《铁岭市基本医疗保险意外伤害患者门诊、住院审批备案登记表》；非在本院首次治疗查不到备案信息的，患者应提供首次治疗病历及报销收据，无法提供的，定点医疗机构应联系当地医保经办机构确认后，方可联网结算。

1.   工作要求

1.   医保经办要将定点医疗机构外伤备案抽查复查纳入日常监管，对已通过外伤备案联网结算的，可通过查阅病志病历、电话或走访外伤患者等形式进行抽查。

  （二）定点医疗机构要做好门诊和住院外伤备案工作，加强内部管理，履行工作职责，经治医生不得出具与事实不符的病历，病历记录要及时、准确、完整、规范，指导患者填写《备案说明》时不得使用“因外伤”“不慎摔伤”“从高处跌落”等含糊不清表述，不得故意曲解医保政策规定，严禁与患者串通联合骗保。

  （三）参保患者或直系亲属应向定点医疗机构或医保经办机构如实叙述外伤情况，并对承诺事项的真实性负责，对发现因参保人隐瞒真实情况，通过弄虚作假等手段骗取医保基金的，除追回已支付医保基金外，依法承担法律责任。

  此文件自印发之日起实施。

  附件：1.外伤无第三方非工伤责任承诺书

  2.铁岭市基本医疗保险意外伤害患者门诊、住院审

  批备案登记表

  3.意外伤害人员外伤备案信息统计表

  4.意外伤害人员基本医疗保险不予支付统计表

  铁岭市医疗保障局

  2024年10月9日

  （主动公开）

  附件1：

  外伤无第三方非工伤责任承诺书

承诺人		联系电话
证件类型		证件号码
承诺事项	外伤无第三方非工伤责任
承诺内容： 本人同意授权市医保经办机构通过信息共享方式查询本人与办理医保业务相关的信息，承诺所提供材料均为真实合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取医疗保险待遇的，本人愿意承担一切后果；同意市医保经办机构将本人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其它承诺内容陈述如下： 本人于年月日时在（地点）发生 （外伤经过）。现承诺本次意外受伤与第三人（方）责任或工伤责任无关，如与第三人（方）责任或工伤责任有关，则已享受医保待遇全额退回医保，并承担相应的法律责任。 温馨提示： 1.反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇和生育保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。 2.此表可现场填写，个人承诺由承诺人本人手写签名，患者本人无法签字的由其近亲属代签，并填写身份证号和联系方式。 承诺人（签名）： 日期：年月日

  附件2：

  铁岭市基本医疗保险意外伤害患者门诊、住院审批备案登记表

姓名		年龄		性别		身份证号码
家庭住址
险种 （职工/居民）						住院日期
诊断 及诊断依据		经治医生： 年月日
经治医生 意见		年月日
科主任 意见		年月日
院医保科 意见		年月日

  附件3：

  意外伤害人员外伤备案信息统计表

序号	姓名	身份证号码	参保类型	疾病名称	入院日期	联系电话	受伤经过	备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

  附件4：

  意外伤害人员基本医疗保险不予支付统计表

序号	姓名	身份证号码	疾病名称	入院时间	费用总额	不予支付原因	备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

  铁岭市医疗保障局办公室2024年10月9日印发