附件1：

辽宁省门诊慢特病病种待遇认定申请表

申请人信息 （由医疗机构代填）	姓名
证件号码
参保类型	居民□ 职工□	手机号码
参保地	市 县	现居住地	市 县
认定类别	参保地认定□ 省内异地认定□ 省外异地认定□
申请病种（病种及编码M开头）

申请人（代办人）确认签字： 申请时间： 年 月 日
认定医疗机构填写	1.病情摘要（认定依据）：

2.认定意见（病种及编码M开头）：

审核专家1： 审核专家2：

认定医疗机构医保科意见：

年 月 日
医保经办机构填写	复核意见：

（签章） (系统审核无需填写此项) 年 月 日