2023年10月20日12时02分左右，铁岭中联封头锻压有限公司车间内进行钢制构件压型焊接作业时，锥形钢制构件焊接处发生断裂，导致钢制构件崩开将作业人员打倒，经抢救无效死亡，事故造成直接经济损失约180万元左右。

  事故发生后，经铁岭市人民政府同意，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第二十二条之规定，成立了由铁岭市应急管理局、铁岭市总工会、铁岭市公安局为成员的事故调查组，同时邀请市纪委监委同志参加事故调查。

  调查组通过调查，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人、责任单位的处理建议和事故防范措施,形成了《铁岭经济技术开发区铁岭中联封头锻压有限公司“10·20”一般物体打击事故调查报告》，并提交铁岭市人民政府审核批复。市政府于2023年9月25号下发了《铁岭市人民政府关于铁岭经济技术开发区铁岭中联封头锻压有限公司“10·20”一般物体打击事故调查结案的批复》（铁政[2023]78号），批复同意事故调查报告。依据《辽宁省生产安全事故责任追究和整改措施落实情况评估暂行办法》的相关规定,铁岭市应急局会同有关部门组成铁岭经济技术开发区铁岭中联封头锻压有限公司“10·20”一般物体打击事故评估组，对事故责任追究和整改措施落实情况进行评估,形成《铁岭经济技术开发区铁岭中联封头锻压有限公司“10·20”一般物体打击事故整改落实情况评估报告》。

  一、评估工作组织及开展情况

  2024年8月7日，依据《辽宁省生产安全事故责任追究和整改措施落实情况评估暂行办法》有关规定的要求，市应急局会同市总工会、市公安局，采取听取汇报、调阅事故档案、现场核查及质询的方法，开展评估工作。对事故整改措施落实情况进行全面评估。

  （一）评估组成员

  组长：市应急局局长于洪江

  副组长:市应急局副局长杨春新

  组员：市应急局调查统计科科长夏冰

  市总工会劳保部部长徐颖

  市公安局内保支队科长李旭

  市应急局主任科员周吉

  （二）评估内容

  1.事故归档、备案及公布的情况；

  2.事故相关责任单位处理意见的落实情况；

  3.事故相关责任人员处理意见的落实情况；

  4.事故责任单位防范和整改措施落实情况；

  5.形成评估意见

  （三）评估方法

  1.听取铁岭中联封头锻压有限公司整改措施落实情况及安全生产现状；

  2.调阅铁岭中联封头锻压有限公司责任人员的责任追究落实情况；

  3.收集、整理有关见证材料，起草评估报告。

  二、事故归档、备案及公布的情况

  铁岭市应急管理局对事故调查卷与处罚卷进行了归档，共分1卷，于2024年1月11日在铁岭市政府官方网站对政府批复和事故调查报告进行了全文公布，接受社会监督。

  三、事故相关责任单位、责任人员处理意见的落实情况

  事故调查报告共对1个事故责任单位、4名责任人提出了处理意见，现已全部执行到位。

  （一）对相关责任人员的处理意见的落实情况

  1.在事故中死亡，免予追究责任人员（1人）

  朱景刚，违反企业操作规程，在油压机已经升起的情况下冒险进入焊接作业区域进行二次焊接作业，在未取得焊工特种作业人员操作资格证的情况下长期从事焊工作业，焊接知识匮乏，未判断出二次焊接的高温可能造成第一次焊接点的开焊，导致已经焊好的钢制封头受高温影响开焊，对该起事故负有直接责任。因在事故中死亡，故不再追究其责任。

  （二）对有关责任单位的处理意见的落实情况

  铁岭中联封头锻压有限公司，未建立本单位全员责任制并明确各岗位的责任人员，未建立健全并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未建立健全安全生产教育和培训档案，并如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况，导致发生一般生产安全事故，对事故负有责任，依据《安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，铁岭市应急管理局按照法定程序对铁岭中联封头锻压有限公司进行立案处理，于2024年3月29日对其下达了《行政处罚告知书》（（铁）应急告〔2024〕调查2-1号），对其处以陆拾万的行政处罚，2024年4月16日下达了《行政处罚决定书》（（铁）应急罚〔2024〕调查2-1号），2024年4月17日铁岭中联封头锻压有限公司按照足额缴纳了罚款。

• 对相关移交纪委监委处理意见的落实情况（4人）

  1.刘大平，男，中共党员，铁岭经济技术开发区高新技术服务中心主任，负责铁岭经济技术开发区高新技术服务中心全面工作，履行高新区的属地监管责任不到位，组织工作人员学习安全生产相关法律法规不到位，未能及时发现中联锻压公司存在的多项安全生产隐患，对此负有领导责任。建议移交纪委监委按照相关规定给予党纪、政纪处分。2024年2月6日铁岭经济开发区纪检组分别给予铁岭经济技术开发区高新技术服务中心主任刘大平批评教育、副主任郑瑜诫勉谈话、工作人员范译澄批评教育组织处理

  2.宫光学，男，中共党员，铁岭经济开发区应急管理局副局长，负责铁岭经济技术开发区高新区工贸企业的安全生产工作，组织开展安全隐患排查不利，对中联锻压公司组织安全检查不细致不认真，未能及时发现该公司存在的多项安全生产隐患（尤其焊工未取得特种作业人员操作证擅自上岗作业），对此负监督管理责任。建议移交纪委监委按照相关规定给予党纪、政纪处分。2024年2月6日铁岭经济开发区纪检组给予铁岭经济开发区应急管理局局长吴昊批评教育、副局长宫光学诫勉谈话组织处理；

• 移送司法机关处理意见的落实情况（2人）

  1.李冰，中联锻压公司主要负责人，未组织建立并落实本单位全员责任制，组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划不到位。督促检查本单位的安全生产工作不到位，组织开展隐患排查整治不到位，在已经知道公司7名焊工只有1名焊工取得特种作业人员操作证的情况下，未立即对该事故隐患进行整改并采取相应的安全措施，导致重大事故隐患长期存在，对事故发生负有领导责任。建议移交司法机关追究其刑事责任。铁岭县公安局于2024年3月28日立案侦查，于4月9日取保候审并移交审查起诉。

  2.李德成，中联锻压公司生产厂长兼安全员，组织对工人进行三级安全教育并如实记录安全生产教育和培训情况不到位，检查中联锻压公司的安全生产状况不到位，未及时制止朱景刚未取得特种作业人员操作证擅自进行焊接作业的行为，开展隐患排查不到位，对焊工无证作业的事故隐患整改落实不到位，对事故发生负有安全管理责任。建议移交司法机关追究其刑事责任。铁岭县公安局于2024年3月28日立案侦查，于4月9日取保候审并移交审查起诉。

  四、事故责任单位事故防范和整改措施落实情况

  （一）西丰县鑫海市政工程有限公司整改评估情况

  1.安全培训方面。西丰县鑫海市政工程有限公司针对“5·8”事故，开展了全员安全生产整改会议。该公司针对“5·8”事故开展了全员安全教育培训。开展全员安全生产规章制度和操作规程培训，从根本上提高员工安全意识，杜绝违章违规作业。

  2.安全措施方面。事发后西丰县鑫海市政工程有限公司针对作业现场存在的问题，做了认真的整改。

  五、事故发生地人民政府及有关部门事故防范和整改措施落实情况

  铁岭经济技术开发区管委会认真吸取“10·20”事故教训，举一反三，落实地方党政领导干部安全生产责任制。

  铁岭经济技术开发区应急管理局，强化监管措施，压实监管责任，加强对监管企业的安全检查，开展隐患排查整治工作，对存在问题的企业要严格执法，倒逼企业安全生产主体责任的落实。

  六、评估结论：

  评估组通过铁岭经济技术开发区铁岭中联封头锻压有限公司“10·20”一般物体打击事故整改报告。

  铁岭经济技术开发区铁岭中联封头锻压有限公司“10·20”一般物体打击事故评估组

  2024年8月8日