2023年9月19日19时08分左右，昌图县金家牧羊村烧烤坊发生液化石油气泄露引发闪爆，造成现场就餐人员7人和烧烤坊负责人共8人不同程度烧伤，其中2人伤情较重，5人伤情相对较轻，1人伤情轻微，无其他损失及次生灾害，直接经济损失260万元。

  事故发生后，经铁岭市人民政府同意，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第二十二条之规定，成立了由铁岭市应急管理局、铁岭市总工会、铁岭市公安局、市住建局、市市场监管局为成员的事故调查组，同时邀请市纪委监委同志参加事故调查。

  调查组通过调查，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人、责任单位的处理建议和事故防范措施,形成了《铁岭昌图昌图县金家牧羊村烧烤坊“9·19”一般燃气闪爆事故调查报告事故调查报告》，并提交铁岭市人民政府审核批复。市政府于2023年11月1号下发了《铁岭市人民政府关于铁岭昌图昌图县金家牧羊村烧烤坊“9·19”一般燃气闪爆事故调查结案的批复》（铁政[2023]63号），批复同意事故调查报告。依据《辽宁省生产安全事故责任追究和整改措施落实情况评估暂行办法》的相关规定,铁岭市应急局会同有关部门组成铁岭昌图昌图县金家牧羊村烧烤坊“9·19”一般燃气闪爆事故评估组，对事故责任追究和整改措施落实情况进行评估,形成《铁岭昌图昌图县金家牧羊村烧烤坊“9·19”一般燃气闪爆故整改落实情况评估报告》。

  一、评估工作组织及开展情况

  2024年6月12日，依据《辽宁省生产安全事故责任追究和整改措施落实情况评估暂行办法》有关规定的要求，市应急局会同市总工会、市公安局，采取听取汇报、调阅事故档案、现场核查及质询的方法，开展评估工作。对事故整改措施落实情况进行全面评估。

  （一）评估组成员

  组长：市应急局局长于洪江

  副组长:市应急局副局长杨春新

  组员：市应急局调查统计科科长夏冰

  市总工会劳保部部长徐颖

  市公安局内保支队科长李旭

  市应急局主任科员周吉

  （二）评估内容

  1.事故归档、备案及公布的情况；

  2.事故相关责任单位处理意见的落实情况；

  3.事故相关责任人员处理意见的落实情况；

  4.事故责任单位防范和整改措施落实情况；

  5.形成评估意见

  （三）评估方法

  1.听取昌图县金家牧羊村烧烤坊整改措施落实情况及安全生产现状；

  2.调阅昌图县金家牧羊村烧烤坊责任人员的责任追究落实情况；

  3.收集、整理有关见证材料，起草评估报告。

  二、事故归档、备案及公布的情况

  铁岭市应急管理局对事故调查卷与处罚卷进行了归档，共分1卷，于2024年1月10日在铁岭市政府官方网站对政府批复和事故调查报告进行了全文公布，接受社会监督。

  三、事故相关责任单位、责任人员处理意见的落实情况

  事故调查报告共对1个事故责任单位、17名责任人提出了处理意见。

  （一）对有关责任单位的处理意见的落实情况

  昌图县金家牧羊村烧烤坊，未依法履行企业的安全生产主体责任。未按照《城镇燃气管理条例》要求，在不具备安全条件的场所使用燃气；未按照《安全生产法》规定建立健全安全管理制度，导致发生一般生产安全事故，对事故负有主要责任，建议依据《安全生产法》第九十三条规定，铁岭市应急管理局按照法定程序对昌图县金家牧羊村烧烤坊进行立案处理，于2024年5月16日对其下达了《行政处罚告知书》（（铁）应急告〔2024〕调查5-1号），对其处以伍万的行政处罚，2024年5月27日下达了《行政处罚决定书》（（铁）应急罚〔2024〕调查5-1号），昌图县金家牧羊村烧烤坊还未缴纳罚款。

  （二）对相关移交纪委监委处理意见的落实情况（15人）

  1、昌图县金家镇镇政府（3人）

  对燃气安全工作重视程度不足，未按照《昌图县城市燃气安全隐患排查专项整治实施方案》（昌安委办发〔2023〕6号）的有关要求将燃气安全纳入重要议事日程；未组织昌图县金家镇职能部门开展联合专项排查整治；对燃气安全隐患排查专项整治的检查人员培训不足，隐患排查整治内容缺失，只有燃气报警器、连接软管、安全阀三项内容，隐患排查整治也流于形式，对已经发现牧羊村烧烤坊使用的液化气罐无法进行信息识别的情况，未向有关部门咨询或上报至有关部门；对燃气安全专项排查整治部署不到位，未部署社区对餐饮行业的燃气安全情况进行检查；未按照《昌图县城市燃气安全隐患排查专项整治实施方案》要求，宣传瓶装液化石油气用户安全使用常识不到位。

  薛双，昌图县金家镇党委书记；崔佳彦，昌图县金家镇副镇长；李九德，昌图县金家镇社区书记。已由昌图县纪委监委处理。

1. 昌图县住房和城乡建设局（3人）

1. 作为昌图县燃气安全隐患专项整治工作的牵头单位，协调联动开展排查整治工作不到位，未形成各部门齐抓共管的专门工作机制，未建立燃气安全隐患专项排查整治综合台账；
2. 对昌图县辖区内长期大量存在气贩子未取得燃气经营许可证倒卖液化气罐的情况监管不到位；对液化气站未按照规定建立健全用户服务信息系统，燃气用户档案管理不健全，未施行实名制销售等行为检查不到位；对液化气站就餐饮行业是否执行入户检查、宣传燃气安全知识等行为监管不到位；对乡镇政府燃气安全负责人等有关人员培训不到位。

  高峰，昌图县住建局党组书记、局长；李晓光，昌图县住建局副局长；张玉明，昌图县住建局公用事业股长。已由昌图县纪委监委处理。

1. 昌图县商务局（2人）

  落实《昌图县城市燃气安全隐患排查专项整治实施方案》不到位，未督促餐饮经营单位应当建立健全安全管理制度，制定有关燃气设施、用气设备等操作规程、检修规程、安全巡检制度，制定燃气安全应急预案；未督促餐饮经营单位与合法瓶装液化石油气经营企业签订安全供气合同；对使用燃气的餐饮经营单位存在软管过长、私接三通等违规问题的起底排查不到位。

  徐成军，昌图县商务局党组书记；杨小光，昌图县商务局政策法规股股长。已由昌图县纪委监委处理。

1. 昌图县市场监管局（4人）

  落实《昌图县城市燃气安全隐患排查专项整治实施方案》不到位，对昌图县市场上存在销售不符合国家标准的“灶、阀”、燃气连接软管等燃气产品排查整治不到位；对未经过产品认证和无熄火保护装置的燃气器具排查整治不到位；对餐饮经营单位使用的液化气瓶存在无法溯源的情况排查不利；对液化气站充装非自有气瓶、未按规定实施充装记录等制度检查不到位。

  黄永，昌图县市场监督管理局党组书记、局长；解春翔，昌图县市场监督管理局副局长；张兵，昌图县市场监督管理局特检股股长；于范，昌图县市场监督管理局金家所所长。已由昌图县纪委监委处理。

1. 昌图县交通运输局

  落实《昌图县城市燃气安全隐患排查专项整治实施方案》不到位，对长期在昌图县辖区内驾驶外地牌照从事液化石油气运输的危险货物运输车辆监管不到位，未对运输液化石油气的车辆是否具备配送合同等情况进行监管；组织开展打击非法运输、携带、使用瓶装液化气的行为不利。

  6、昌图县人民政府（1人）

  （1）对昌图县城镇燃气安全工作负有监管职责的有关部门未认真履行监管职责、未严格落实《昌图县城市燃气安全隐患排查专项整治实施方案》的有关要求，对燃气排查整治工作不深入、不细致、“走过场”等问题失察。

  （2）分管领导督促昌图县城镇燃气安全隐患排查专项整治不力，燃气安全工作全链条责任不够明确，未能有效推进燃气安全专项整治工作建立常态化联合监管机制，对燃气安全隐患排查整治工作相关情况调度不足。

  陆仁山，昌图县人民政府副县长（分管住建）。已由铁岭市纪委第五纪检监察室批评教育组织处理。

• 移送司法机关处理意见的落实情况（2人）

  张佳俊，牧羊村烧烤坊实际经营者，违反《城镇燃气管理条例》的规定，在不具备安全条件的场所使用燃气，未使用合格的燃气器具、气瓶和连接软管，未对燃气连接处设置锁紧安全装置，导致事故发生，对事故负有主要责任，建议移交司法机关追究其刑事责任。（未立案）

  朱连杰，以涉嫌非法从事燃气经营罪，已被公安机关刑事拘留。

  四、事故责任单位事故防范和整改措施落实情况

  （一）昌图县金家牧羊村烧烤坊整改评估情况

  昌图县金家牧羊村烧烤坊在事故发生后，已由属地政府关停。

  五、事故发生地人民政府及有关部门事故防范和整改措施落实情况

  1、昌图县金家镇镇政府

  按照《昌图县城市燃气安全隐患排查专项整治实施方案》（昌安委办发〔2023〕6号）的有关要求将燃气安全纳入重要议事日程；组织昌图县金家镇职能部门开展联合专项排查整治；对燃气安全隐患排查专项整治的检查人员开展培训。

  2、昌图县住房和城乡建设局（3人）

  协调相关部门联动开展排查整治工作，形成各部门齐抓共管的专门工作机制，建立燃气安全隐患专项排查整治综合台账；对昌图县辖区内长期大量存在气贩子未取得燃气经营许可证倒卖液化气罐的情况、对液化气站未按照规定建立健全用户服务信息系统、燃气用户档案管理不健全的情况加强监管力度。对乡镇政府燃气安全负责人等有关人员加强培训。

  3、昌图县商务局

  落实《昌图县城市燃气安全隐患排查专项整治实施方案》，督促餐饮经营单位应当建立健全安全管理制度，制定有关燃气设施、用气设备等操作规程、检修规程、安全巡检制度，制定燃气安全应急预案；督促餐饮经营单位与合法瓶装液化石油气经营企业签订安全供气合同；对使用燃气的餐饮经营单位存在软管过长、私接三通等违规问题的起底排查。

  4、昌图县市场监管局

  落实《昌图县城市燃气安全隐患排查专项整治实施方案》，对昌图县市场上存在销售不符合国家标准的“灶、阀”、燃气连接软管等燃气产品、对未经过产品认证和无熄火保护装置的燃气器具；对餐饮经营单位使用的液化气瓶存在无法溯源的、对液化气站充装非自有气瓶的的现象已加大排查力度。

  5、昌图县交通运输局

  落实《昌图县城市燃气安全隐患排查专项整治实施方案》，已开展对长期在昌图县辖区内驾驶外地牌照从事液化石油气运输的危险货物运输车辆监管，对运输液化石油气的车辆是否具备配送合同等情况进行监管；组织开展打击非法运输、携带、使用瓶装液化气。

  6、昌图县人民政府

  要求昌图县城镇燃气安全工作负有监管职责的有关部门认真履行监管职责、严格落实《昌图县城市燃气安全隐患排查专项整治实施方案》的有关要求。组织力量深入各大型商超、餐饮单位、路边小店、固定摊位、流动摊点、景点景区等重点场所开展燃气安全隐患排查整治，同时加强其他重点行业、重点领域安全生产专项整治，通过电视、手机短信、新媒体等渠道广泛宣传安全知识和应急技能，坚决遏制重特大事故发生，切实保障人民群众生命财产安全。

  六、评估结论：

  评估组通过铁岭昌图昌图县金家牧羊村烧烤坊“9·19”一般燃气闪爆事故事故整改报告。

  铁岭昌图昌图县金家牧羊村烧烤坊“9·19”一般燃气闪爆事故评估组

  2024年6月13日