事故调查组成员单位、事故有关责任单位、铁岭经济技术开发区管委会：

  2024年6月28日14时20分左右，铁岭经济开发区辽宁新联钢品有限公司在进行成品钢结构装车吊装过程中，成品钢结构脱钩从3米左右高度坠落至地面反弹后击中操作工人王国飞头部，经120抢救无效于15时10分死亡，事故造成直接经济损失约80万元左右。

  事故发生后，铁岭市政府依照有关法律法规及规章，组织有关部门抓紧事故调查。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），受市政府委托，市应急管理局会同市公安局、市总工会组成了事故调查组并邀请市纪检委参加。

  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则对事故进行调查，经过调查组成员会议讨论研究，形成了《铁岭经济技术开发区辽宁新联钢品有限公司“6·28”一般起重伤害事故调查报告》，并按程序呈报市政府批复。市政府于10月15号下发了《铁岭市人民政府关于铁岭经济技术开发区辽宁新联钢品有限公司“6·28”一般起重伤害事故调查结案的批复》（铁政[2024]41号），同意事故调查组对事故原因分析、事故性质和责任的认定，对有关责任人的处理建议。现将事故结案的有关事项通知如下：

  一、事故处理建议

  1.新联钢品公司。未建立本单位全员责任制并明确各岗位的责任人员；未对从业人员安全生产教育和培训，导致从业人员不熟悉有关的安全生产规章制度，未经过安全生产教育和培训合格就安排上岗作业，以会代培，未如实记录安全生产教育和培训档案，导致发生一般生产安全事故，对事故负有责任，依据《安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，建议给予罚款人民币伍拾万元整的行政处罚。

  2.李永利，新联钢品公司主要负责人，未按照《安全生产法》第二十一条规定，落实本单位的全员安全生产责任制，厂长、保管员等安全职责不清楚；组织制定本单位的安全生产规章制度和操作规程不到位，吊装作业等安全制度不健全；组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划不到位。建议依据《安全生产法》第九十五条，处上一年年收入的40%的罚款，即人民币贰万肆千元整。

  3.李连锋，新联钢品公司钢结构车间生产厂长兼安全负责人，未按照《安全生产法》第二十五条，组织钢结构车间的安全生产教育和培训不到位，以会代培；检查钢结构车间的安全生产状况不到位，未及时制止工人长期冒险使用单锁具进行吊装作业的行为。建议依据《安全生产法》第九十六条，处上一年年收入的20%的罚款，即人民币柒仟贰佰元整。

  4.赵文君，新联钢品公司保管员，负责成品和材料的进出库和吊装作业管理，未按照《安全生产法》第四十三条规定，进行吊装作业时确保王国飞等工人遵守操作规程。建议新联钢品公司按照企业内部规定予以处理。

  二、对相关部门的处理意见

  1.铁岭经济技术开发区应急管理局，执法计划编制不合理，将新联钢品公司这种新开工企业列入10月份检查计划内，导致未能在第一时间对其进行安全检查，并督促新联钢品公司按照法律法规要求落实主体责任。建议移交铁岭经济技术开发区予以批评教育。

  2.铁岭县市场监督管理部门和开发区市场监督管理部门未能及时捋顺特种设备行业监管的关系，形成了特种设备行业监管“盲”区，导致新联钢品公司的吊车均未进行检测检验，吊车的管理不到位。建议移交市市场监督管理部门予以批评教育并督促协调好铁岭县市场监督和开发区市场监督两个部门的职权范围。

  三、事故防范和整改技术措施建议

  为吸取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范生产安全事故的发生，针对本起事故反映出的问题，提出以下事故防范和整改措施：

  1.新联钢品公司，要吸取事故教训，举一反三，要落实安全生产主体责任，要建立健全本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设。要建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。

  2.铁岭经济开发区应急管理局，要在开发区范围内开展一次行业监管企业数量的摸底调查，要明确企业数量、类型和安全生产情况，开展企业隐患排查整治工作，对存在问题的企业要严格执法，倒逼企业安全生产主体责任的落实。

  3.市市场监督管理部门，要做好监管职责划分，加强各县区之间的协调沟通，要督促各县区开展好隐患大排查，要认真梳理是否还有此类情况业存在，要彻底消除监管“盲”区。

  4.铁岭经济开发区管委会要深刻吸取事故惨痛教训，牢

  固树立安全发展理念，在统筹经济社会发展和安全生产工作中自觉把人民生命安全和身体健康放在第一位，把防范化解安全风险摆在重要位置，强化底线思维、红线意识，大力推进安全发展、高质量发展。要完善和落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，层层压紧压实党政领导责任、部门监管责任和企业主体责任，及时分析研判安全风险，紧盯薄弱环节采取有力有效防控措施，及时发现问题、解决问题，牢牢守住安全底线。要坚决反对形式主义、官僚主义，依法严厉打击违法违规行为，重大风险隐患一抓到底、彻底解决，防止此类事故再次发生。

  附：铁岭经济技术开发区辽宁新联钢品有限公司“6·28”一般起重伤害事故调查报告

  铁岭市应急管理局

  2024年10月28日