事故调查组成员单位、事故有关责任单位、铁岭经济技术开发区管委会：

  2024年4月12日9时左右，铁岭经济开发区官粮农业有限责任公司在修缮房屋过程中，一名工人违章乘坐在装载机铲斗内，装载机在上坡时发生晃动，导致工人从装载机铲斗内跌落至路面，被铲车碾压死亡，事故造成直接经济损失约80万元左右。

  事故发生后，铁岭市政府依照有关法律法规及规章，组织有关部门抓紧事故调查。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），受市政府委托，市应急管理局会同市公安局、市总工会组成了事故调查组并邀请市纪检委参加。

  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则对事故进行调查，经过调查组成员会议讨论研究，形成了《铁岭经济技术开发区官粮农业有限责任公司“4·12”一般车辆伤害事故调查报告》，并按程序呈报市政府批复。市政府于7月17号下发了《铁岭市人民政府关于铁岭经济技术开发区官粮农业有限责任公司“4·12”一般车辆伤害事故调查结案的批复》（铁政[2024]27号），同意事故调查组对事故原因分析、事故性质和责任的认定，对有关责任人的处理建议。现将事故结案的有关事项通知如下：

  一、事故处理建议

  1、官粮农业有限公司，安全生产主体责任落实不到位，未建立本单位全员责任制并明确各岗位的责任人员，未设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，对临时雇佣的维修工宫光宇未进行三级安全教育，导致发生一般生产安全事故，对事故负有责任，依据《安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，建议给予罚款人民币伍拾万元整的行政处罚。

  2、王文阁，官粮农业有限公司安全生产负责人，虽然不是该企业员工，但对企业的安全管理负有监管不到位的职责，建议官粮农业有限公司对王文阁予以撤职，不得担任企业安全生产管理岗位，雇佣具有安全管理相关知识的人员担任。

  3、铁岭经济技术开发区农业发展服务中心，作为官粮农业有限公司的行业监管部门，未认真落实“三管三必须”要求，对本辖区果园企业摸底排查不到位，未能及时发现官粮农业有限公司的存在，导致官粮农业有限公司成立几年以来，安全管理不到位，安全监管缺失。建议由纪委监委按照相关规定对相关责任人予以党纪、政纪处分。

  二、事故防范和整改技术措施建议

  为吸取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范生产安全事故的发生，针对本起事故反映出的问题，提出以下事故防范和整改措施：

  1、官粮农业有限公司，要吸取事故教训，举一反三，要落实安全生产主体责任，建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施，应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，事故隐患排查治理情况应当如实记录。要建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。

  2、铁岭经济开发区农业发展服务中心，要在开发区范围内开展一次行业监管企业数量的摸底调查，要制作监管台账，明确企业数量、类型和安全生产情况，要强化监管措施，压实监管责任，加强对监管企业的安全检查，开展隐患排查整治工作，对存在问题的企业要严格执法，倒逼企业安全生产主体责任的落实。

  3、铁岭经济开发区管委会要深刻吸取事故惨痛教训，牢固树立安全发展理念，在统筹经济社会发展和安全生产工作中自觉把人民生命安全和身体健康放在第一位，把防范化解安全风险摆在重要位置，强化底线思维、红线意识，大力推进安全发展、高质量发展。要完善和落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，层层压紧压实党政领导责任、部门监管责任和企业主体责任，及时分析研判安全风险，紧盯薄弱环节采取有力有效防控措施，及时发现问题、解决问题，牢牢守住安全底线。要坚决反对形式主义、官僚主义，依法严厉打击违法违规行为，重大风险隐患一抓到底、彻底解决，防止此类事故再次发生。

  附：铁岭经济技术开发区官粮农业有限责任公司“4·12”一般车辆伤害事故调查报告。

  铁岭市应急管理局

  2024年9月9日