事故调查组成员单位、事故有关责任单位、铁岭县人民政府：

　　 2023年10月15日7时45分许，辽宁琦昌建筑工程服务有限公司在为辽宁铁岭牧原农牧有限公司饲料厂进行筒仓基坑建设时，土方发生滑坡，导致砖模墙倒塌，将进行清理垃圾的作业人员3名工人砸倒，导致两名工人受轻伤，1名工人经抢救无效当场死亡，事故造成直接经济损失约180万元左右。

　　 事故发生后，铁岭市政府依照有关法律法规及规章，组织有关部门抓紧事故调查。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），受市政府委托，市应急管理局会同市公安局、市总工会、市住建局、市农业农村局组成了事故调查组并邀请市纪检委参加。

　　 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则对事故进行调查，经过调查组成员会议讨论研究，形成了《铁岭辽宁琦昌建筑工程服务有限公司 “10·15”一般坍塌事故调查报告》，并按程序呈报市政府批复。市政府于12月26号下发了《铁岭市人民政府关于铁岭辽宁琦昌建筑工程服务有限公司 “10·15”一般坍塌事故调查结案的批复》（铁政[2023]80号），同意事故调查组对事故原因分析、事故性质和责任的认定，对有关责任人的处理建议。现将事故结案的有关事项通知如下：

　　  一、事故处理建议

1. 建议对辽宁琦昌建筑工程服务有限公司行政处罚五十万元。

　　 2、王维刚，琦昌建筑公司项目经理，组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划不到位，督促检查本单位的安全生产工作不到位，组织开展隐患排查整治不到位，对事故发生负有领导责任。建议依据《安全生产法》第九十五条，处上一年年收入的40%的罚款，即人民币贰万叁千零肆拾元整。

　　 3、徐磊，牧原农牧公司总经理，对新增3×3800T+1×250T筒仓项目未办理项目施工相关手续，擅自进行开工建设，负领导责任，建议牧原农牧公司依照公司内部规定予以调整。

　　 4、辽宁铁岭牧原农牧限公司，未办理新增项目相关手续，擅自进行开工建设，导致施工现场缺少行业部门的安全监管。对琦昌建筑公司安全监管不到位，未能及时发现琦昌建筑公司在砖模墙处未设置安全防护措施等问题。建议由铁岭县人民政府组织有关部门予以处理。

　　 5、铁岭县人民政府，对城乡规划监管行业中职责划分不清楚，对铁岭县住建局和铁岭县自然资源局未建立协调沟通机制失察，督促相关部门开展隐患排查整治不到位，未能及时发现牧原农牧有限公司未办理新增项目相关手续，擅自开工建设等问题。建议铁岭县人民政府向市安委会办公室进行书面检查明确监管职责，并对负有监管职责部门的有关人员予以处理。

　　 二、事故防范和整改技术措施建议

1. 琦昌建筑公司，要吸取事故教训，举一反三，要落实安全生产主体责任，要建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施，应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，事故隐患排查治理情况应当如实记录。要建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。
2. 牧原农牧有限公司，要尽快配合有关部门补办施工相关手续，做好安全监管，加强对施工企业的安全检查，开展隐患排查整治工作。
3. 铁岭县人民政府要深刻吸取事故惨痛教训，牢固树立安全发展理念，要建立常态化联合监管机制，消除监管“盲区”，要督促开展城乡规划建设行业隐患排查整治工作，把防范化解安全风险摆在重要位置，强化底线思维、红线意识，大力推进安全发展、高质量发展。要完善和落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，层层压紧压实党政领导责任、部门监管责任和企业主体责任，及时分析研判安全风险，紧盯薄弱环节采取有力有效防控措施，及时发现问题、解决问题，牢牢守住安全底线。要坚决反对形式主义、官僚主义，依法严厉打击违法违规行为，重大风险隐患一抓到底、彻底解决，防止此类事故再次发生。

　　 附件：铁岭辽宁琦昌建筑工程服务有限公司 “10·15”一般坍塌事故调查报告

　　  铁岭市应急管理局

　　 2024年1月9日