事故调查组成员单位、事故有关责任单位、昌图县人民政府：

　　2023年9月19日19时08分左右，昌图县金家牧羊村烧烤坊发生液化石油气泄露引发闪爆，造成现场就餐人员7人和烧烤坊负责人共8人不同程度烧伤，其中2人伤情较重，5人伤情相对较轻，1人伤情轻微，无其他损失及次生灾害，直接经济损失260万元。

　　事故发生后，铁岭市政府依照有关法律法规及规章，组织有关部门抓紧事故调查。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），受市政府委托，市应急管理局会同市公安局、市总工会、市住建局、市市场监督管理局组成了事故调查组并邀请市纪检委参加。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则对事故进行调查，经过调查组成员会议讨论研究，形成了《铁岭昌图昌图县金家牧羊村烧烤坊“9·19”一般液化石油气闪爆事故调查报告》，并按程序呈报市政府批复。市政府于11月22号下发了《铁岭市人民政府关于铁岭昌图昌图县金家牧羊村烧烤坊“9·19”一般液化石油气闪爆事故调查结案的批复》（铁政[2023]67号），同意事故调查组对事故原因分析、事故性质和责任的认定，对有关责任人的处理建议。现将事故结案的有关事项通知如下：

　　 一、事故处理建议

       1、建议对昌图县金家牧羊村烧烤坊行政处罚五万元。

　　2、张佳俊，牧羊村烧烤坊实际经营者，违反《城镇燃气管理条例》的规定，在不具备安全条件的场所使用燃气，未使用合格的燃气器具、气瓶和连接软管，未对燃气连接处设置锁紧安全装置，导致事故发生，对事故负有主要责任，建议移交司法机关追究其刑事责任。

　　3、朱连杰，以涉嫌非法从事燃气经营罪，已被公安机关刑事拘留。

　　4、针对查明的地方党委、政府和各职能部门所暴露出的问题，对应当追责问责的昌图县金家镇党委政府、昌图县住房和城乡建设局、昌图县市场监管局、昌图县商务局、昌图县交通运输局和昌图县人民政府共15名行政机关人员名单移交纪委监委依法依纪依规给与处理，对涉嫌犯罪的，由纪委监委移交司法机关追究其刑事责任。

　　二、事故防范和整改技术措施建议

　　1、昌图县人民政府和各有关部门要深刻吸取事故教训，认真落实全国城镇燃气安全专项整治工作方案，强化责任意识，扎实推进各项燃气安全工作，一是要加强对城镇燃气经营企业安全状况的监督检查，督促企业健全用户服务信息系统，燃气用户档案管理，严格施行实名制销售制度，做到“送气上门一次、入户安检一次、宣传教育一次”；二是要加强餐饮行业燃气使用安全的管控，加强安全管理，落实安全防范措施，督促餐饮企业与合法瓶装液化石油气经营企业签订安全供气合同，推进燃气使用用户落实燃气安全“四件套”等安全措施，强化对各类用户的用气安全知识宣传，提高用户安全意识，提高全社会安全用气水平；三是加强打击燃气领域无证经营、无证运载钢瓶、“黑气点”等违法违规行为，对非法储存、倒罐、销售液化气的行为和窝点进行依法查处；四是加强从事液化石油气运输的危险货物道路运输企业和车辆（尤其是外地牌照车辆）的监管，要深入燃气经营使用单位周边道路等关键区域，通过明查暗访、专项督查、联合检查等形式，严肃查处未经许可或者超出经营许可范围从事燃气道路运输等违法违规行为，还要加强对运输车辆是否具备液化石油气配送合同的监管。

　　2、严格执法，推进企业安全生产主体责任的落实。昌图县燃气行业监管部门要强化监管，严格执法，督促燃气经营企业尤其是瓶装液化石油气企业强化安全生产责任制，建立入户安检和安全宣传等制度，对存在“问题瓶”、“问题气”、“问题阀”等违法违规行为，隐患问题不排查、不治理的企业，要严格执行“四个一律”措施依法给予上限处罚，对于涉嫌犯罪的人员，严格按照《辽宁省安全生产行政执法与刑事司法衔接工作实施办法》移送司法机关追究刑事责任，对于不符合安全生产条件的企业，一律予以关闭退出，切实加大对非法违法行为的惩处力度，充分发挥执法工作的拳头尖刀作用，有效防范和坚决遏制燃气事故频发势头，倒逼企业落实安全生产主体责任。

　　3、压实监管责任，建立协调联动机制。昌图县要严格要求各行业监管部门按照“三个必须”和各部门“法定职责”，进一步深化燃气全链条排查整治，建立常态化联合监管机制，形成加监管合力，各司其职，重点突出燃气经营、使用、运输、存储等环节，组织燃气安全隐患全面大排查，进行燃气经营企业“大体检”，推进瓶装液化气市场“大整治”，开展燃气安全知识普及“大宣传”，要切实做到纵深防御、关口前移、源头治理，确保从源头上消除安全风险。要建好用好乡镇燃气安全监管机构，优化燃气队伍建设，配齐配强人员，定期开展岗位培训，全面提升城镇燃气的监管力度，确保燃气安全工作延伸到“最后一米”。

　　4、昌图县党委、政府要认真学习习近平总书记关于安全生产的重要论述，进一步提高政治站位，强化底线思维、红线意识，坚持“人民至上，生命至上”，牢固树立安全发展理念，在统筹经济社会发展和保障民生工程中坚决把人民群众生命财产安全放在首位。要完善和落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，层层压紧压实党政领导责任、部门监管责任和企业主体责任。要深刻吸取事故教训，举一反三，着力解决城镇燃气存在的突出问题，组织力量深入各大型商超、餐饮单位、路边小店、固定摊位、流动摊点、景点景区等重点场所开展燃气安全隐患排查整治，同时加强其他重点行业、重点领域安全生产专项整治，通过电视、手机短信、新媒体等渠道广泛宣传安全知识和应急技能，坚决遏制重特大事故发生，切实保障人民群众生命财产安全。

　　附件：铁岭昌图昌图县金家牧羊村烧烤坊“9·19”一般液化石油气闪爆事故调查报告.doc

　　 铁岭市应急管理局

　　2024年1月9日