事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则对事故进行调查，经过调查组成员会议讨论研究，形成了《铁岭市西丰县城区雨污分流改造项目“5·8”一般机械伤害事故调查报告》，并按程序呈报市政府批复。市政府于9月25号下发了《铁岭市人民政府关于铁岭市西丰县城区雨污分流改造项目“5·8”一般事故调查结案的批复》（铁政[2023]55号），同意事故调查组对事故原因分析、事故性质和责任的认定，对有关责任人的处理建议。现将事故结案的有关事项通知如下：

　　一、事故处理建议

　　1、建议对西丰县鑫海市政工程有限公司行政处罚五十万元；

　　2、挖掘机司机李楠楠，违反《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012）2.0.8条款“无关人员不得进入作业区”的规定，在抓钩机进行挖掘作业时知道戴宝库在作业区域内，冒险进行挖掘作业，导致挖掘过程中挖掘机机械臂碰到戴宝库头部最终死亡，建议移送司法机关处理。

　　3、倪成龙，鑫海市政公司雨污分流改造项目的安全生产主要负责人，未组织制定本单位在雨污分流预留井项目的规章制度和操作规程，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时消除雨污分流预留井项目未制定施工方案和安全技术交底这一事故隐患，对事故发生负有领导责任，建议依据《安全生产法》第九十五条，处上一年年收入的40%的罚款，即人民币壹万玖千贰佰元整。

　　4、曲英鹏，鑫海市政公司雨污分流改造项目安全管理人员，未组织对挖掘机司机李楠楠、戴宝库、邹福顺等临时工人进行三级安全教育并如实记录安全生产教育和培训情况，对鑫海市政公司雨污分流改造项目未制定未制定施工方案和安全技术交底的情况未及时发现并提出相应安全管理建议，未制止在未制定施工方案和安全技术交底的情况下冒险进行预留井的施工作业，对事故发生负有安全管理责任，建议依据《安全生产法》第九十六条，处上一年年收入的20%的罚款，即人民币陆仟元整。

　　5、张明月，男，中共党员，西丰县城市发展服务中心市政分中心主任，负责西丰县城市发展服务中心市政分中心全面工作，对下属单位安全管理不到位，安全检查不到位，导致该项目工人存在长期违章情况未能及时发现纠正，对此负有领导责任。建议纪委监委按照相关规定处理。

　　6、西丰县领晟城市更新建设有限公司，西丰县城区雨污分流改造项目建设单位，未对雨污分流项目在西丰县大通街的施工现场（事故发生地）办理施工许可，建议由西丰县住建局按照相关法律法规进行处理。

　　7、西丰县城市发展服务中心市政分中心，作为鑫海市政公司上级单位，对鑫海市政公司安全检查管理不到位，未能发现鑫海市政公司未制定施工方案、未进行技术交底、安全生产教育培训不到位等安全隐患，建议由西丰县住建局进行约谈。

　　二、事故防范和整改技术措施建议

　　鑫海市政公司，要吸取事故教训，举一反三，要落实安全生产主体责任，建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施，应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，事故隐患排查治理情况应当如实记录。要建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。

　　铁岭市住建局，要督促西丰县住建局健全监管制度，强化监管措施，落实监管责任，加强市政工程项目的安全检查，要提高对下属事业单位的监督管理，部署西丰县住建局对西丰县市政工程项目全面开展一次隐患排查和执法检查，对存在问题的市政工程项目要严格依照相关法律法规处理。

　　西丰县人民政府要深刻吸取事故惨痛教训，牢固树立安全发展理念，在统筹经济社会发展、城市建设中自觉把人民生命安全和身体健康放在第一位，把防范化解安全风险摆在重要位置，强化底线思维、红线意识，大力推进安全发展、高质量发展。要完善和落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，层层压紧压实党政领导责任、部门监管责任和企业主体责任，及时分析研判安全风险，紧盯薄弱环节采取有力有效防控措施，及时发现问题、解决问题，牢牢守住安全底线。要坚决反对形式主义、官僚主义，依法严厉打击违法违规行为，重大风险隐患一抓到底、彻底解决，防止此类事故再次发生。

　　附件：铁岭市西丰县城区雨污分流改造项目 “5·8”一般机械伤害事故调查报告

　　铁岭市应急管理局

　　2024年1月9日