铁岭市人民政府办公室关于印发铁岭市基本医疗保险基金市级统筹实施方案的通知

各县（市）、区人民政府，市政府有关部门、直属机构：

　　经市政府同意，现将《铁岭市基本医疗保险基金市级统筹实施方案》印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

　　铁岭市人民政府办公室

　　2020年11月 27 日

　　（此件公开发布）

　　铁岭市基本医疗保险基金

　　市级统筹实施方案

　　为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）总体部署，按照《辽宁省人民政府关于整合城乡居民医疗保险制度的实施意见》（辽政发〔2019〕12号）要求，结合我市实际，制定本实施方案。

　　一、总体目标

　　按照在市级行政区域内实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理“六统一”的工作要求，在切实完成对全市原各统筹区域城镇职工基本医疗保险基金（城镇职工生育保险基金）、城乡居民医疗保险基金财务清算等工作的基础上，建立基本医疗保险基金管理制度化、操作规范化、保障可持续的长效运行机制。2021年1月1日起，实现全市基本医疗保险基金统收统支，完善筹资机制，稳定参保率，切实保障医疗保险政策落实。医疗救助要与基本医疗保险统筹层次保持一致。理顺基本医疗保障经办管理体制，加强基金管理，规范全市医疗保障业务经办管理，提高服务水平，全面做实基本医疗保险基金市级统筹。

　　二、基本原则

　　（一）坚持“以收定支、收支平衡”的原则。严格执行基本医疗保险基金收支相关规定，做到应收尽收，足额落实配套资金；按规定编制和执行年度基金收支预算，确保基金安全、可持续运行。

　　（二）坚持“统收统支、分级管理”的原则。基本医疗保险基金实行市级统收统支、市与县（市）区分级管理，强化考核指标导向，压实基金收支责任，提高基金使用效益。

　　（三）坚持“统一核算、统一经办”的原则。全市基本医疗保险基金纳入市级基本医疗保险基金专户（以下简称市级财政专户），实行“收支两条线”管理，执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度；统一经办管理服务和基金收支管理，提高基金管理水平和经办服务能力。

　　三、主要任务

　　（一）统一基金账户管理。

　　1．市级财政专户主要用于筹集职工基本医疗保险收入、城乡居民医疗保险个人缴费和政府补助，同时用于向市级基本医疗保险基金支出户（以下简称支出户）拨付资金等；各县（市）区要逐步取消财政专户。

　　2．市、县两级医疗保障经办机构设立支出户，主要用于暂存基本医疗保险基金支出款项、支出户利息收入和下拨县级医疗保障经办机构基金。

　　牵头部门：市财政局；配合部门：市医疗保障局，各县（市）区政府

　　（二）统一基金收支。

　　1．开展基金审计、清算。

　　由市审计局对市本级和各县（市）区开展基本医疗保险基金审计清算工作，包括对历年欠缴基本医疗保险的清欠和历年累计滚存结余、当期基金收支等情况，审计清算时点截至2020年12月31日。各县（市）区以市审计局出具的审计报告结果作为上解基金依据，分3年将累计滚存结余上解市级财政专户，不得将统筹前的债务和缺口带入新的市级统筹制度中。各县（市）区拖欠定点医药机构结算资金的，要尽快结清；因未严格执行缴费政策、未按规定安排补助资金、未按规定使用基本医疗保险基金以及挤占挪用基本医疗保险基金等造成基金缺口的，由县（市）区政府负责组织追缴、补足后及时上解。

　　牵头部门：市审计局；配合部门：市医疗保障局，各县（市）区政府

　　2．实行基金统收。

　　落实基金的征收与上解。基本医疗保险基金由税务部门全额征收。2021年1月1日起，各级税务部门征收的医疗保险费入库级次由市、县（市）区级调整为市级；中国人民银行铁岭市中心支行国库及时将基本医疗保险基金划转市级财政专户。

　　牵头部门：市税务局；配合部门：中国人民银行铁岭市中心支行

　　落实城乡居民医疗保险财政补助上解配套政策。省以上财政补助资金直接拨入市级财政专户后，由市财政局根据每年财政补助标准和当年6月份各县（市）区城乡居民医疗保险参保人数确定各县（市）区的配套额度，并下达上解配套计划。各县（市）区按下达额度在每季度末20日前均衡上解到市级财政专户管理，封闭运行。

　　牵头部门：市财政局；配合部门：市医疗保障局、中国人民银行铁岭市中心支行，各县（市）区政府

　　3．严格基金预算。

　　基本医疗保险基金市级统筹后，全市基本医疗保险基金预算由市级统一编制。市医疗保障局会同相关部门，科学编制基本医疗保险基金收支预算草案。市、县两级政府要进一步完善预算管理体制，增强基金预算的严肃性和刚性约束力，实行全程预算监督，确保基本医疗保险基金按时足额调度到位。

　　牵头部门：市医疗保障局；配合部门：市财政局，市税务局，各县（市）区政府

　　4．规范基金统支。

　　自2021年1月1日起，全市基本医疗保险基金各项支出由市级财政专户统一拨付。根据基本医疗保险基金应支付情况，由各县（市）区医疗保障部门每月向市医疗保障事务服务中心提出申请，市医疗保障事务服务中心汇总后由市医疗保障局向市财政局提出申请，市财政局审批后将基金拨付至市级支出户，再由市医疗保障事务服务中心按月拨付县（市）区医疗保障经办机构，县（市）区及时与定点医药机构及个人进行结算。

　　牵头部门：市医疗保障局；配合部门：市财政局

　　（三）明确收支管理机制。

　　基本医疗保险基金实行统收统支后，建立市、县分级负责、各尽其职的收支管理机制。各县（市）区如因非政策性因素形成短收、超支进而造成当期缺口部分，由上解的累计滚存结余弥补。弥补后仍有缺口的，由相应县（市）区负责筹措资金弥补，市不予承担。相应县（市）区要在当年年底前向市级财政专户上解该部分资金，当年未及时上解的，市医疗保障局核定后，由市财政局通过市与县（市）区财政结算扣缴。

　　各县（市）区政府要将应承担资金纳入年初一般公共预算支出，严禁通过举债、挪用专项资金、串借其他险种基金等方式筹措资金。

　　牵头部门：市医疗保障局；配合部门：市财政局，各县（市）区政府

　　（四）完善服务管理。

　　在市级行政区域内实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇等政策制度统一。全面实施统一的城乡居民医保制度，加快推进生育保险和城镇职工基本医疗保险合并实施，生育保险与城镇职工基本医疗保险同步做实市级统筹。

　　实现定点医药机构协议管理统一，加强对定点医药机构的管理考核，完善定点医药机构准入退出机制。市医疗保障局统一规划市域内定点医药机构规模和数量，制定医药机构定点资格准入退出标准。医疗保障经办机构要按照医疗保障行政部门要求，及时受理医药机构申请，开展协议签约评估工作。县（市）区医疗保障经办机构按照服务协议内容负责本县（市）区区域内定点医药机构日常管理服务工作。建立健全统一的医保结算标准、日常管理、考核评价机制和动态的准入退出机制，年度考核结算工作由市医疗保障局组织县（市）区医疗保障局统一进行。

　　实现经办服务统一，推动行政及经办机构垂直管理。同时，按照“基金向上集中、服务向下延伸”的要求，合理划分市、县两级医疗保障经办机构职责，推动医疗保障服务向乡镇（街道）、村（社区）延伸，各乡镇（街道）、村（社区）要设置专（兼）职医疗保障经办人员，保证人员配备满足工作需求。全市医疗保障经办服务要统一事项清单、统一经办流程。

　　实现信息系统统一，按照国家和省医疗保障信息平台统一设计和省市两级部署原则，高标准推进信息系统建设。使用全国统一的标准规范体系和中台服务，加强部门间信息共享，清理完善参保基础信息，确保数据可交换、可共享、可监控。

　　牵头部门：市医疗保障局，市委编办；配合部门：市人力资源社会保障局，市卫生健康委

　　四、保障措施

　　（一）加强组织领导。

　　市政府成立由市委副书记、市长任组长，分管医疗保障工作的市委常委、副市长任副组长的铁岭市基本医疗保险基金市级统筹工作领导小组（以下简称市统筹工作领导小组），协调推进我市基本医疗保险基金市级统筹相关工作。市统筹工作领导小组办公室设在市医疗保障局，具体负责日常工作。各县（市）区政府、医疗保障、财政、税务、审计等部门要各司其职，协调配合，确保基本医疗保险基金市级统筹各项工作顺利推进。

　　（二）做好市级统筹前基金自查工作。

　　各县（市）区要按照市统筹工作领导小组的要求，在实施基本医疗保险基金清算前，认真做好历年各项基本医疗保险基金管理使用情况的自检自查工作，做到账账相符、账实相符、账证相符和账表相符。对应收未收保费收入（即已申报未缴费）和应付未付事项要详细列示，由各县（市）区政府协调解决；各险种财务账基金结余要与业务系统基金结余核对相符，如出现不符，要说明原因，并制定解决办法。各县（市）区对实行市级统筹工作中遇到的问题，要妥善处理并及时上报。

　　（三）加强市级统筹期间基金管理。

　　基本医疗保险基金实现市级统筹前，各县（市）区不得出台任何地方性政策，应严格执行原有各项规定，医疗保障经办机构要认真把关，不得借机放宽条件，突击报销。即日起至基本医疗保险基金上解前，各县（市）区不得以暂付、借支等名义擅自动用或挪用基本医疗保险基金，待审计结论确定后，按计划上解基金结余。确需支付的，由各县（市）区医疗保障局上报，经市医疗保障局、市财政局、市审计局等部门审核同意后按规定程序支付。自本方案下发之日起到基本医疗保险基金统收统支前，暂停全市医药机构定点纳入工作。

　　附件：1. 铁岭市基本医疗保险基金市级统筹工作领导小组组成人员名单

　　2. 铁岭市基本医疗保险基金市级统筹工作领导小组成员单位职责分工

　　附件1

　　铁岭市基本医疗保险基金市级统筹

　　工作领导小组组成人员名单

　　组  长：隋显利  市委副书记、市长

　　副组长：李德新  市委常委、副市长

　　成  员：王福州  市政府副秘书长

　　王晓玲  市委组织部副部长、市委编办主任

　　董宇光  市财政局局长

　　王永利  市人力资源社会保障局局长

　　李卓见 市卫生健康委主任

　　张  波 市审计局局长

　　庞艳玲 市医疗保障局局长

　　陈东明 市税务局局长

　　冯志强  铁岭银保监分局局长

　　柳鸿生  中国人民银行铁岭市中心支行行长

　　钟  颖  市医疗保障事务服务中心主任

　　常东旭  铁岭县县长

　　陈敬满 开原市市长

　　杨成田 昌图县县长

　　范  磊 西丰县县长

　　焦  健 调兵山市市长

　　李铁刚 银州区区长

　　马  天 清河区区长

　　领导小组办公室设在市医疗保障局，负责领导小组日常工作，办公室主任由庞艳玲同志兼任。

　　附件2

　　铁岭市基本医疗保险基金

　　市级统筹工作领导小组成员单位职责分工

　　铁岭市基本医疗保险基金市级统筹工作领导小组各成员单位职责分工如下：

　　一、市医疗保障局承担市统筹工作领导小组日常工作，负责制定和完善全市统一的基本医疗保险政策、筹资标准、待遇水平和基本医疗保险基金支付范围；统一确定全市基本医疗保险定点医药机构准入退出标准，进行考核管理；会同市财政局、市税务局编制审核全市基本医疗保险基金年度预算；对基本医疗保险基金使用情况进行监督检查；对基本医疗保险工作责任目标进行考核；制定统一的医疗费用结算办法和结算标准；管理全市基本医疗保险基金支出，建立健全基金支出管理制度。

　　二、市财政局负责管理纳入市级财政专户的基本医疗保险基金；会同市医疗保障局审核全市基本医疗保险基金年度预决算；复核市医疗保障局使用基本医疗保险基金申请并及时拨付；对基本医疗保险基金收支管理情况进行监督检查；负责对各县（市）区历年基金结余的清算、追缴工作；保障相关工作经费。

　　三、市委编办予以做好基本医疗保险基金市级统筹过程中有关机构编制事项调整工作。

相关政策解读：

　　四、市人力资源社会保障局负责协助做好信息系统建设工作。

　　五、市卫生健康委员会负责加强对定点医疗机构医疗服务监管，规范医疗服务行为，督促落实医疗保障政策，协助做好统一基金管理、经办服务和信息系统整合工作。

　　六、市审计局负责对基本医疗保险基金的收支和管理情况进行审计，加强对基本医疗保险基金使用和运行的监督，并应依法依规及时纠正基本医疗保险基金管理中的违法违规行为。

　　七、市税务局负责全市基本医疗保险费征缴工作，并按规定及时将征缴的基本医疗保险费缴入中国人民银行铁岭市中心支行国库。

　　八、铁岭银保监分局负责加强对商业银行和商业保险机构的监督管理。

　　九、中国人民银行铁岭市中心支行负责及时将税务征收的资金划转到市级财政专户。

　　十、各县（市）区政府负责组织本地区相关部门按照市统筹工作领导小组有关要求，做好基本医疗保险基金市级统筹相关准备工作，配合市医疗保障局等相关政府职能部门，做好基本医疗保险基金市级统筹工作，并研究解决本地推进市级统筹实施过程中的问题，要保障市级统筹工作中各项工作经费支出，确保如期完成市级统筹工作任务。基本医疗保险基金统收统支后，各县（市）区政府仍是本行政区域医疗保障工作的责任主体，负责医疗保险扩面、参保登记、缴费标准执行和待遇支付等相关工作，确保财政补助及时足额到位，以及本行政区域定点医药机构医疗保险费用审核结算和基金监管等工作。