各县（市）区医保局、卫健局，市医保中心：

　　为深入贯彻《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）精神，全面落实辽宁省医疗保障局《关于开展日间病房治疗医保支付试点工作的通知》（辽医保发〔2022〕7号）要求，持续推进医保支付方式改革，不断提升医疗资源利用效率，有效减轻患者费用负担，结合我市实际，开展定点医疗机构日间病房治疗医保支付工作，现就有关事项通知如下：

　　一、日间病房医保支付治疗类别

　　本通知所称日间病房治疗是指患者按照诊疗计划在1日（24小时）内入、出病房完成的治疗，因病情需要延期治疗的特殊病例，病房治疗时间不超过48小时，包括日间手术、化疗、高值药品注射治疗3种类别。日间手术（类别Ⅰ）：按规定纳入日间病房治疗的手术或操作，不包括门诊手术及单纯行检查和复查等操作。日间化疗（类别Ⅱ）：按规定纳入日间病房治疗的通过静脉注射途径为主给予抗肿瘤化学药物的治疗，不包括单纯口服化学药物治疗。日间高值药品注射治疗（类别Ⅲ）：需经静脉、鞘内等给药途径的药物注射治疗，原则上限纳入高值药品管理的药品，不包括可在门诊完成或可由患者自行操作的高值或普通药品注射治疗。

　　二、日间病房治疗医保支付定点医疗机构标准

　　开展日间病房治疗医保支付的定点医疗机构，应符合《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）有关条款并按流程确定为医保定点，能为日间病房治疗提供必要的设备设施、人力物力、管理体系和信息化支持，且满足下列条件之一：

　　（一）开展日间手术医保支付的定点医疗机构应满足以下条件：符合《关于印发开展三级医院日间手术试点工作方案的通知》（国卫医函〔2016〕306号）附件1中的“试点医院基本条件”；设置独立的日间病房治疗中心，具备统一集中管理日间病房治疗患者的条件；建立健全日间手术质量管理、绩效考核、人员岗位职责等管理制度；建立转入专科病房绿色通道，可将出现病情变化的日间病房治疗患者及时转入专科病房诊治。

　　（二）开展日间化疗医保支付的定点医疗机构应满足以下条件：设置独立的肿瘤科室的三级、二级综合或肿瘤专科医院；设置独立的日间病房治疗中心，安排专职人员负责管理，配备肿瘤化疗及实施抢救和监护的设备，具备统一集中管理日间病房治疗患者的条件；实施日间化疗的医师应具有主治医师及以上职称资格且从事肿瘤治疗临床工作3年以上，配备足够的具备肿瘤化疗护理经验的护理人员；建立健全日间化疗质量管理、绩效考核、人员岗位职责等管理制度；建立转入专科病房绿色通道，可将出现病情变化的日间病房治疗患者及时转入专科病房诊治。

　　（三）开展日间高值药品注射治疗医保支付的定点医疗机构应满足以下条件：具有高值药品涉及疾病的常规治疗能力及条件；能够保障相关高值药品的稳定供应。应用肿瘤靶向治疗高值药品日间病房治疗的，应同时符合上述（二）相关事项。

　　符合条件且有意愿开展日间病房治疗医保支付的定点医疗机构，向市级医保经办机构提出申请，可申请一种或多种治疗类别。市级医保经办机构要对日间病房的建设标准、诊疗服务能力、信息化能力和管理能力等方面进行综合评估，及时与评估合格的定点医疗机构签订医保补充协议或将有关事项纳入年度医保协议。

　　三、日间病房治疗费用结算和管理

　　（一）病种范围。参照《辽宁省日间病房治疗医保支付参考病种及操作目录（试行）》，结合我市实际，确定38种日间手术病种、4种日间化疗病种和23种日间高值药品注射开展日间病房治疗医保支付，并根据定点医疗机构运行情况进行动态调整。

　　（二）医保待遇。日间手术治疗和日间化疗的起付标准及报销比例按本市现行住院待遇执行；日间高值药品注射治疗不设起付标准，其中高值药品费用按全省统一支付政策执行，涉及必要的检查和处置费用按本市现行住院待遇执行。

　　（三）结算标准。日间手术、日间化疗治疗实行按病种付费（详见附件1、2）。日间高值药品注射治疗实行按项目付费（详见附件3）。将符合条件的日间病房治疗费用纳入医保支付范围。日间手术治疗费用包括：日间病房治疗期间医疗费用、手术前1周内实施的与手术治疗直接相关的门诊检查费用、手术后1周内必要的门诊处置费用；日间化疗费用包括：日间病房治疗期间的医疗费用、治疗前1周内与日间化疗直接相关的门诊检查费用；日间高值药品注射治疗费用包括：日间病房治疗期间高值药品费用、必要的检查和处置费用。日间病房治疗医保支付的医疗费用不纳入定点医疗机构总额控制管理。

　　（四）结算管理。符合日间病房治疗标准的参保患者，经门诊确诊后，由定点医疗机构与其签订治疗知情同意书并办理登记手续，于登记后1周内收治日间病房治疗。符合结算范围规定的治疗前必要的检查和处置费用，暂由患者垫付，待日间病房治疗结算时纳入日间病房治疗医保支付范围。办理登记手续后，因故未能实施日间病房治疗的，相关费用按普通门诊政策结算。实施日间病房治疗后，因术后并发症及其他意外等原因，无法在48小时内达到治疗标准，需转入专科病房继续治疗的，日间病房治疗相关费用与转入专科病房后续费用合并按照普通住院费用结算。

　　开展日间病房治疗的定点医疗机构，应基于经批准开展的本院日间病房治疗类别，为符合日间病房治疗基本准入标准（详见附件4）的全部参保患者提供日间病房治疗服务，并按照相关医疗类别和结算标准申报医保结算。定点医疗机构不得将符合日间病房治疗标准的患者收治普通住院治疗和申报医保结算，不得采取让患者外购药品等方式转嫁医疗费用，不得将日间病房治疗应包含的费用转移到门诊另行收费。

　　（五）异地就医管理。办理异地就医备案的我市参保患者，发生的省内及跨省异地日间手术、化疗费用比照对应备案类型开展异地就医直接结算；省内异地日间高值药品注射费用按照《辽宁省医疗保险异地就医结算管理办法（2021年版）》有关规定结算。符合参保地日间化疗医保支付政策的跨省门诊化疗费用，如就医地按照门诊慢特病类别传输，比照门诊慢特病开展直接结算。因各种原因未能直接结算的，按规定进行手工报销。异地就医人员在我市定点医疗机构发生的日间病房费用比照住院纳入本地管理。

　　四、工作要求

　　日间病房治疗医保支付工作是贯彻落实深化医疗保障制度改革的工作部署，持续推进医保支付方式改革的重要内容，各单位、各部门要加强组织领导，强化部门协同与宣传引导，积极推进各项任务按时完成。

　　卫生健康部门要加强对定点医疗机构开展日间病房治疗的指导和监督，督促定点医疗机构建立完善日间病房管理制度，规范医疗服务行为，控制不合理医疗费用。

　　医保行政部门要加强对定点医疗机构开展日间病房治疗医疗服务行为及费用的评估，有针对性开展日间病房治疗基金监督管理，指导经办机构积极稳妥推进日间病房医保支付工作。医保经办机构将日间病房纳入医保协议管理，开展年度考核，细化制定日间病房治疗经办规程，严格开展结算审核稽核，密切关注日间病房治疗开展后医疗费用变化情况，对符合日间病房治疗标准而按其他住院医疗类别申报结算的，予以纠正并按照日间病房治疗相关付费标准实施医保结算，及时收集整理和分析相关数据信息，为政策制定和完善提供数据支撑。

　　定点医疗机构要严格按照诊疗规范和医保协议开展日间病房治疗，规范日间病房治疗基础设施建设，建立健全日间病房质量管理制度，强化内部质控管理，做好国家医保业务标准编码应用和信息系统衔接工作。严格掌握日间病房治疗适应症及入出病房标准，优化就诊流程，提高服务效率，保证医疗质量与安全，做到合理检查、合理治疗，合理用药。开展日间病房治疗后相关病种医疗费用应明显低于原住院费用。

　　本通知自2023年1月1日起执行。

　　附件：1.日间病房手术医保支付病种目录及结算标准

　　             2.日间病房化疗医保支付病种目录及结算标准

　　             3.日间高值药品注射治疗相关药品目录

　　            4.日间手术及化疗患者基本准入标准

　        铁岭市医疗保障局            铁岭市卫生健康委员会

　　                                                          2022年12月29日

　　（此件公开发布）