各县（市）区医保局，市医保中心：

　　为更好地贯彻中共中央、国务院印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》文件精神，保障我市医疗保险参保人员基本医疗需求，提高基本医疗保障水平，现就医疗保险参保人员住院康复按床日费用结算管理有关事项通知如下：

　　一、住院医疗康复按床日费用结算管理准入标准

　　符合下列条件的医疗保险参保人员，在定点医疗机构住院进行以医疗康复为主的治疗，发生的医疗费用，医疗保险统筹基金实行按床日费用结算管理。

　　（一）主诊断须符合国家卫计委《关于印发脑卒中等8个常见病种（手术）康复医疗双向转诊标准》文件中的“脑卒中”、“脑外伤”、“脊髓损伤”三个病种(经手术治疗结束后)。

　　定点单位应当建立临床路径管理制度并按照临床路径规范治疗。当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院康复治疗期间不需要特殊处理也不影响主诊断的临床路径实施。

　　（二）临床急性期治疗结束，生命体征平稳，基础性疾病临床实验室检查指标基本正常或平稳。患者神经学症状不继续加重，脑水肿、颅内高压等已明显减轻或消除。

　　（三）无重要脏器的严重功能障碍和严重精神病症状，可配合康复治疗及训练。

　　（四）伴有持续性神经功能障碍或局部功能障碍，如运动、感觉、言语、认知、吞咽、排尿困难等，影响生活自理、劳动能力下降，不能回归家庭和社会，具有恢复潜力和康复价值。

　　二、住院医疗康复床日结算标准

　　根据参保患者的疾病诊断、严重程度等因素，住院医疗康复床日结算实行分档管理。

　　I档指符合准入标准，同时伴有气管切开未封管、神经功能严重损伤其中一项或多项的情形，且ADL 日常生活能力评分<40分（除外重症监护患者）。Ⅱ档为符合准入标准的其他情形，ADL 日常生活能力评分41分-75分的。

　　（一）职工医保床日费用结算标准

　　职工基本医疗保险参保人员在手术治疗出院后3个月内进行住院康复治疗的，康复期为90天。统筹基金平均床日费用结算标准具体如下

　　1. I档床日费用结算标准∶从康复之日起至30天，每人每日为350元；31天至90天，每人每日为150元。

　　2.Ⅱ档床日费用结算标准∶从康复之日起至30天，每人每日为280元；31天至90天，每人每日为100元。

　　（二）城乡居民医保床日费用结算标准

　　城乡居民基本医疗保险参保人员住院康复治疗的，康复期内统筹基金平均床日费用支付标准按照上述标准的80%执行。

　　三、住院医疗康复按床日费用结算出院康复效果评估要求

　　住院医疗康复结束后，定点医疗机构应对患者的神经功能、运动、认知、言语、吞咽及二便控制等方面的功能障碍进行末期评定。根据其入院时的主要功能障碍及社会和家庭参与能力进行以下疗效评定：

　　1.意识障碍患者意识转清，生命体征平稳，病情稳定；

　　2.入院时绝对卧床者，出院时达坐位平衡2级以上；

　　3.入院时能站立者，出院时具备独立步行能力；

　　4.日常生活自理能力明显恢复，达到预期康复目的；

　　5.无严重并发症或并发症已控制。

　　脊柱（脊髓）损伤患者出院时，脊髓损伤功能分类标准（即ASIA评级）应提高一个或一个以上级别。

　　出院时未达到上述医疗康复效果的，医疗保险统筹基金不予结算。

　　四、管理要求

　　（一）定点医疗机构康复医疗费用，超出床日均次费用标准

　　部分的，医疗保险统筹基金不予结算；未超出的，按实际发生费用结算。

　　（二）参保患者一个康复期结束后，因不同疾病再次进行康复的，可重新计算康复期。参保患者康复期未结束中途退院的，医疗保险统筹基金按实际康复天数与定点医疗机构结算医疗费用；退院后再次住院康复的，康复天数累计计算。

　　（三）申请住院医疗康复按床日费用结算的定点医疗机构，应设立独立的康复医学科，具备康复治疗所需的康复医师和康复治疗师。并向市医疗保险经办机构提出申请，经核准符合条件，完成康复医师和康复治疗师备案手续。

　　（四）定点医疗机构应严格执行住院医疗康复床日费用结算准入标准。履行参保患者康复备案手续，加强康复治疗患者的初期、中期和末期的医疗康复评定，制定临床路径和康复治疗方案。初期评定应在进行系统康复治疗前完成。末期评定应在患者出院前7天内完成，康复治疗过程中应进行不少于1次的康复治疗效果中期评定。

　　                                                           铁岭市医疗保障局

　　                                                             2022年12月29日

　　（主动公开）