各县（市）区医疗保障局、市医疗保障事务服务中心，各定点医疗机构：

　　为贯彻落实《关于规范全省门诊慢特病保障制度的通知》(辽医保发〔2022〕17号)和《铁岭市人民政府办公室关于印发铁岭市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（铁政办发〔2022〕16号）,进一步规范我市门诊慢特病保障制度，切实减轻参保人门诊费用负担，现就有关事项通知如下：

　　一、总体要求

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，坚持以人民健康为中心，坚持规范诊疗与适度保障相结合，按照全省统一规范门诊慢特病保障制度的工作部署，规范我市门诊慢特病病种目录、认定标准、保障范围、待遇标准等保障政策和经办流程，做好与原有政策的衔接，并逐步将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入普通门诊保障范围，实现由病种保障向费用保障过渡，不断提高待遇保障水平和基金使用效能，持续增强人民群众的获得感、幸福感和安全感。

　　二、完善门诊慢特病政策

　　（一）病种目录

　　执行省门诊慢特病病种目录（附件1），并根据省病种目录变动、我市具体实施情况等动态调整。未列入省病种目录的原病种，按照“老人老办法”原则，已纳入门诊慢特病病种保障范围的参保患者（以下简称“门诊慢特病患者”）继续享受待遇(附件6），但不再开展认定，如省政策变动，按省政策执行。

　　（二）认定标准

　　执行省门诊慢特病认定标准（附件2）。门诊慢特病患者待遇享受期期满，停止享受待遇资格，仍需继续治疗的，应再次申请认定。对待遇享受期为长期及5年的病种，且认定后连续24个月未发生合规医疗费用的，停止享受待遇资格。原病种中列入省病种目录范围的，无需重新进行待遇资格认定，可继续享受待遇，待遇享受期期满或停止享受待遇资格的，仍需继续治疗的，按新的认定标准申请认定。已鉴定的门诊慢特病患者近24个月未发生合规医疗费用的，停止享受待遇资格。

　　（三）保障范围

　　按照国家和省医保目录有关规定，门诊慢特病患者在定点医疗机构门诊治疗慢特病所发生的诊疗项目（包括检查化验）、常规药品以及医用耗材等医疗费用（以下简称合规医疗费用），纳入门诊慢特病的保障范围。高血压（合并症）、糖尿病（合并症和并发症）、恶性肿瘤、透析、器官移植抗排异、康复治疗（未成年人）等部分病种执行省统一规范的费用保障范围（附件3）。其余病种按照《关于做好国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录执行工作的通知》（辽医保发〔2019〕27号）要求，执行临床需要规范治疗原则。病种费用保障范围根据省相关规定实行动态调整。按照医保单独结算的高值药品，不纳入门诊慢特病费用保障范围。门诊慢特病定点医疗机构要认真执行医保定点服务协议，坚持合理规范诊疗，优先保障用药和门诊治疗，严格控制辅助检查费用。

　　（四）待遇水平

　　1.起付标准。门诊慢特病不设起付标准（含未列入省病种目录的原病种）。

　　2.支付比例。我市门诊慢特病支付比例按省职工医保和居民医保的支付比例指导线适当上浮（附件4）。按级别设置支付比例，引导门诊慢特病患者优先到基层医疗机构就诊。职工医保在职职工和退休职工待遇一致。未列入省病种目录的原病种支付比例按新标准执行。逐步开通门诊慢特病患者在已实现处方流转的定点零售药店配药，按照开具处方定点医疗机构的级别和门诊慢特病患者类别确定支付比例。临时异地就医人员的支付比例，参照异地长期居住人员的支付比例执行。

　　3.支付限额。在省目录内的病种执行省限额标准（附件5）。未列入省目录的原有病种中，原发性骨髓纤维化、原发性血小板增多和原发性血小板减少(特发性血小板减少性紫癜)参照骨髓增生异常综合征和真性红细胞增多症待遇标准执行，其余限额不变。根据各病种的诊疗路径和治疗周期，分别明确各病种待遇享受期，并按照年度、季度和月度确定，支付限额周期内未使用的门诊慢特病待遇余额不结转到下一周期。省目录及原病种中职工限额800元、居民限额600元标准及以下的病种，同时享有两个或两个以上病种待遇的，在一个最高支付限额基础上，职工医保增加200元，居民医保增加150元；其余病种组合支付限额分别计算。一个自然年度内，门诊慢特病患者在职工医保和居民医保之间转移接续参保关系的，门诊慢特病支付限额分别计算，但不可以重复享受待遇。门诊慢特病患者发生的门诊慢特病合规医疗费用，纳入基本医保统筹基金年度支付限额、职工大额医疗费用补助和城乡居民大病保险计算范围。省目录及原病种中职工限额800元标准及以下的病种，不纳入公务员医疗补助计算范围。

　　（五）优化经办服务

　　制定全市统一的门诊慢特病经办规程。建立门诊慢特病认定专家库。建立健全门诊慢特病初审、复核两级认定制度和档案管理制度，公开具备认定资格的定点医疗机构名单，原则上按月开展病种认定业务，部分病种认定的关键要件要及时存档；对于诊断明确、易于认定的病种，应随时受理、及时办结。鼓励各统筹地区委托第三方机构，协助做好门诊慢特病认定等相关经办工作。门诊慢特病患者（不含透析患者）可自行选择具备直接结算条件的定点医药机构就医购药。推进门诊处方流转，逐步实现门诊慢特病患者可在门诊慢特病定点零售药店购药并直接结算。进一步完善门诊慢特病异地就医政策，持续推进跨省、省内跨统筹地区直接结算。省内异地长期居住人员，可在备案登记的就医地进行认定，认定结果省内各统筹地区互认。

　　（六）加强监督管理

　　做好门诊慢特病医疗费用支出的全流程监管。探索推进医保药品追溯管理体系建设。申请或享受门诊慢特病待遇的参保患者，应如实提供相应的诊断证明、病历、检查、化验报告等门诊慢特病申请所需的认定资料，不得伪造证明材料，严禁转卖药品和医用耗材。提供认定服务的医疗机构及医师，应严格按照全省统一的认定标准及要求开展认定工作，不得降低标准或协助伪造认定材料。积极推进门诊慢特病医疗费用智能监管，加强协议管理和日常监管，做好诊疗行为和基金支出分析，及时发现处理大处方、过度诊疗等违规问题。对监管中发现的相关机构和个人违法违规线索，一经查实，将依法依规严肃处理。

　　三、保障措施

　　（一）加强组织领导。全市各级医保局、经办机构要充分认识规范统一慢特病门诊保障制度的重要性，明确责任领导，加强组织保障，确保平稳过渡。市医保中心要做好系统开发和维护，统一指导各县市（区）经办机构推动政策落地实施。各县市（区）医保局、经办机构要妥善处理政策执行过程中出现的问题，遇到重大问题及时向市医保部门报告。

　　（二）做好政策宣传。全市医保局、经办机构要加强宣传引导和政策解释工作，合理引导群众预期，为平稳推动政策落地营造良好社会氛围。同时，市医保中心要加大对医保经办机构、定点医疗机构相关人员的培训力度，统一全市经办模式，不断提升服务能力，优化服务方式，确保参保群众按规定享受慢特病门诊待遇。

　　（三）强化督导落实。各县（市）区医保局、经办机构要按时间节点抓好任务落实，市医保局、市医保中心将适时组织开展专项督导调度。

　　本通知自2023年1月1日起执行。以往相关政策规定与本通知不一致的，以本通知规定为准。

　　附件：1.辽宁省门诊慢特病病种目录（试行）

　　              2.辽宁省门诊慢特病认定标准（试行）

　　              3.辽宁省门诊慢特病部分病种费用保障范围（试行）

　　              4.铁岭市门诊慢特病支付比例（试行）

　　              5.辽宁省门诊慢特病支付限额（试行）

　　               6.未列入省目录的原病种支付标准

　　                                                                                        铁岭市医疗保障局

　　                                                                                           2022年12月28日

　　（信息公开形式：主动公开）