一、总则

　　1、规范病区医院感染管理，防止医院内交叉感染。

　　2、根据《病区医院感染管理规范》、《医疗机构门急诊医院感染管理规范》、《护理管理规范》、《医院空气净化管理规范》、《消毒技术规范》、《医院感染管理办法》等有关规范制定。

　　3、适用范围：临床各病区。

　　4、病区：由一个护士站统一管理的多个病室（房）组成的住院临床医疗区域，与住院部公用区域或公用通道由门分隔。一般包括病室（房）、护士站、医生办公室、医务人员值班室、治疗室、污物间等。

　　二、医院感染管理小组

　　1、由科室主任、护士长、责任心强的一名医生和护士组成科室医院感染管理小组，负责本科室医院感染控制制度、措施的制定和落实。

　　2、病区医院感染管理小组应接受医院感染管理办公室的监督、检查与指导，落实医院感染管理相关改进措施，评价改进效果，做好相应记录。

　　3、医院感染管理小组应积极参加医院组织的相关业务培训，并负责组织本科室工作人员开展医院感染管理知识和技能的培训，包括但不限于医院感染管理相关规范、流程、手卫生、合理用药、标准预防、目标检测、医疗废物管理等。

　　4、对患者及陪同人员开展相应的宣传教育，宣教内容宜包括手卫生、呼吸道卫生/咳嗽礼仪和医疗废物的范围等。

　　5、根据医院对医院感染管理小组的要求，每月开展手卫生自查、定期开展卫生学监测，做好动态空气消毒机使用和维护、医疗废物交接、清洁消毒等登记，院感管理科发放资料齐备。

　　6、定期召开医院感染管理小组会议，促进科室医院感染控制持续质量改进。

　　三、工作人员管理

　　1、应遵循医院及本病区医院感染管理相关制度。

　　2、医护人员着装规范，并注意服装的整洁，严禁穿工作服进入商场、食堂、会议室等公共场所。不留长指甲，不涂指甲油，不佩戴首饰。

　　3、在从事无菌技术诊疗操作如注射、治疗、换药等时，应遵守无菌技术操作规程。

　　4、落实标准预防，严格执行手卫生，发生职业暴露及时采取有效处理措施，并及时上报、登记。

　　5、应遵循国家抗菌药物合理使用的管理原则，合理使用抗菌药物。

　　6、应了解本病区、本专业相关医院感染特点，包括感染率、感染部位、感染病原体及多重耐药菌感染情况。

　　7、积极参加医院感染管理相关知识和技能的培训，每年应接受手卫生、无菌技术操作、消毒隔离知识、多重耐药菌管理、医疗废物分类管理等相关知识的考核。

　　8、保洁员、配膳员等应掌握与本职工作相关的清洁、消毒等知识和技能。

　　四、隔离管理

　　1、感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

　　2、发现传染病患者，在严格执行标准预防的基础上，要按照传染病的有关规定，针对不同的传播途径，采取相应的额外隔离措施，同类病人相对集中，必要时转往指定收治医院。

　　3、疫情期间原则上不进行患者探视，如有特殊情况探视应遵循医院相关疫情防控管理制度。

　　五、消毒灭菌管理

　　1、坚持每日清洁，严格落实《普通病区清洁与消毒制度》。

　　2、各类物品配备齐全、分类放置。各种消毒灭菌医疗用品应在有效期内使用，一次性医疗用品不得重复使用。

　　3、进入人体无菌组织、器官、腔隙或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触完整的皮肤、黏膜的诊疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。

　　六、医院感染监测

　　1、病区医务人员应按照医院要求，配合医院感染管理部门开展医院感染及其相关监测，包括医院感染病例监测、医院感染的目标性监测、多重耐药菌感染的监测等。

　　2、对监测发现的感染危险因素进行分析，并及时采取有效控制措施。

　　3、根据本病区医院感染防控主要特点开展针对性风险因素监测，怀疑医院感染暴发时，应及时报告院感管理科，并配合调查，认真落实感染控制措施。

　　七、医疗废物管理

　　医疗废物应符合《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的要求，对医疗废物进行分类、密闭运送，相关登记保存 3 年。