一、铁岭市城乡居民医保

　　1.问：哪些人员可以参加城乡居民医保？

　　答：一是我市在校学生以及幼儿园儿童。二是具有我市户籍，不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民。三是已脱贫人口及符合条件的监测对象、城乡低保对象、特困人员、重点优抚对象等困难群体；确有困难的农民工和灵活就业人员等。四是取得我市居住证，并在户籍所在地未参加过基本医疗保险的外来非从业人员。五是按相关规定可以参加城乡居民医疗保险的相关人员。

　　注：已经参加城镇职工基本医疗保险或外地医疗保险的人员不得参加我市城乡居民基本医疗保险，不得重复参保。

　　2.问：城乡居民医保每年在什么时间缴费？

　　答：城乡居民医保集中缴费期一般在每年9月至12月。集中缴费期内参保缴费的城乡居民无待遇等待期，次年1月1日至12月31日享受医保待遇。

　　3.问：如果未在集中缴费期参保是否有待遇等待期？

　　答：未在集中缴费期缴纳保费的，自缴费之日起90天之后享受医保待遇。城乡低保对象、特困人员和已脱贫人口及符合条件的监测对象等贫困群体参保，从身份认定之日起享受待遇。

　　4.问：新生儿如何参保？什么时候可以享受待遇？

　　答：新生儿出生后90天内（不跨年度）由监护人按相关规定办理参保缴费，参保缴费应使用新生儿真实姓名和身份证明，自出生之日所发生的医疗费用均可纳入医保报销。新生儿未在规定时间内参加居民医保的，设90天待遇等待期。

　　5.问：城乡居民医保普通门诊统筹每年能报销多少钱？

　　答：城乡居民医保门诊统筹年度支付限额为280元（含村卫生室30元）。

　　6.问：城乡居民医保门诊统筹能在哪些医疗机构使用？

　　答：城乡居民医保门诊统筹限市域内二级及以下医疗机构使用，包括村卫生室。

　　7.问：居民医保门诊统筹报销比例是多少？

医疗机构级别	起付线（元）	报销比例	年支付限额（元）
二级	20	30%	280
一级	20	50%	280
村卫生室	无	80%	30

　　8.问：城乡居民医保住院报销比例是多少？

　　答：城乡居民基本医疗保险支付年度最高支付限额为8万元。

　　（1）市内住院医疗待遇

定点医疗机构等级	起付标准（元）		支付比例	特困人员
年内首次	二次以上
乡镇卫生院	200	100	85%	—
一级医疗机构	300	150	80%	80%
二级医疗机构	500	250	75%	80%
三级甲等医疗机构	800	400	65%	80%
三级乙等医疗机构	700	350	70%	80%

　　（2）市外异地医疗待遇

　　城乡居民医保转诊转院、临时外出起付标准：定点乡镇卫生院500元；一级定点医疗机构750元；二级定点医疗机构1250元；三级（乙）定点医疗机构1750元；三级（甲）定点医疗机构2000元。报销比例：转诊转院：定点乡镇卫生院75%；一级定点医疗机构70%；二级定点医疗机构65%；三级（乙）定点医疗机构60%；三级（甲）定点医疗机构55%。临时外出：定点乡镇卫生院65%；一级定点医疗机构60%；二级定点医疗机构55%；三级（乙）定点医疗机构50%；三级（甲）定点医疗机构45%。

　　9.问：居民基本医疗保险门诊“两病”（高血压、糖尿病）报销比例是多少？

　　答：居民门诊“两病”（高血压、糖尿病）无门槛费，在二级及以下定点医疗机构购买“两病”（高血压、糖尿病）目录内药品报销比例为55%；在基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心）购药报销比例为60%。高血压每年最高报销300元，糖尿病每年最高报销500元，同时认定两种疾病的每年最高报销600元。

　　10.问：居民基本医疗保险门诊慢特病报销比例是多少？

　　答：门诊慢特病无门槛费，部分重大疾病不区分医疗机构级别报销比例80%；其余病种三级医疗机构报销比例65%，二级医疗机构报销比例70%，一级医疗机构报销比例75%。支付限额分为季度限额及年限额，同时享有两个或两个以上病种待遇的，季度支付限额在600元及以下标准的，在一个最高支付限额基础上增加150元；其余病种组合支付限额分别计算。

　　11.问：城乡居民大病医疗保险报销比例是多少？

　　答：在参保年度内，经基本医疗保险按规定比例支付后，个人自付金额超过起付标准以上的费用由大病保险报销。超过起付标准以上5万元(含5万元)以下的支付比例为60%，5-10万元(含10万元)的支付比例为65%，10万元以上的支付比例为70%，无封顶线。

　　12.问：儿童意外伤害享受怎样的门诊待遇？

　　答：18周岁以下儿童及学生因意外伤害发生的门诊费用，经审批通过，无第三方责任的，报销比例80%，年度最高支付限额2000元。

　　二、铁岭市城镇职工医保

　　1.问：什么人可以享受职工医保普通门诊待遇？

　　答：凡参加我市职工基本医疗保险并按规定缴费的在职和退休职工均享受普通门诊统筹待遇。

　　2.问：职工医保门诊待遇都有哪些？他们之间什么关系？

　　答：职工医保门诊待遇一般包括门（急）诊抢救、门诊慢特病、高值药品和普通门诊，这几种待遇可以兼得。但是在单次医疗费用中不可以多项待遇重复报销，比如，单次开药已进入慢特病待遇报销范围，那么超过慢特病限额后就无法再由普通门诊待遇报销。因此，参保人要了解自己慢特病待遇限额，在限额范围内就医购药，如果超限额后仍需就医购药，在超限后可以在医院挂普通门诊号，然后享受普通门诊待遇。

　　3.问：普通门诊待遇需要申请才能享受吗？

　　答：只要在正常参保缴费状态下，免申即享。

　　4.问：哪些医疗机构能够报销？

　　答：全市一级（含未定级）及以上定点医院，社区卫生服务中心，乡镇卫生院（不含社区服务站、门诊部、村卫生室），如无法确定，请在就医前向医院确定。按照国家、省政策要求，将不断扩大定点范围。

　　5.问：城镇职工医保普通门诊一年能报销多少？

　　答：2023年起，年度门槛费为300元（请记住是全年累计金额，而非单次），支付限额为3000元。按照分级诊疗要求，不同等级和类型的定点医院设置差异化的支付比例。

　　一级医院：在职职工60%，退休人员65%；

　　二级医院：在职职工55%，退休人员60%；

　　三级医院：在职职工50%，退休人员55%；

　　精神病及传染病专科定点医院按照一级医院比例执行。同时，待遇水平将随国家、省政策调整和基金运行情况不断进行调整。

　　6.问：报销金额如何计算？

　　答：门诊统筹报销金额＝（医疗费总额-乙类自付-自费-门槛费）×报销比例。

　　例：某退休职工第一次在我市二级定点医院门诊就医，共发生医疗费用1200元，其中，乙类自付85元，自费110元，门槛费300元。门诊统筹报销金额＝（1200-85-110-300）×60%＝423元，所以，该职工第一次门诊治疗报销423元；该职工再次到二级医院门诊复查，发生医疗费用580元，其中乙类自付60元，由于年度门槛费300元，第一次就医已超过，不再重复收取，门诊统筹报销金额＝（580-60）×60%＝312元，所以，该职工第二次门诊治疗报销312元；接下来，该职工门诊就医均不收取门槛费，按照医院级别比例报销，直到年内医保报销达到3000元限额时停止。

　　7.问：城镇职工医保普通门诊发生的费用如何结算？

　　答：参保人在定点医院看普通门诊持本人的社会保障卡或医保电子凭证可直接结算。

　　8.问：在外地发生的普通门诊费用可以报销吗？

　　答：目前，办理了异地长期居住备案的人员在备案地定点医院普通门诊就医，可直接结算医疗费用，如无法确定是否为定点，请在就医前向当地医院确认；转诊、临时外出人员在异地就医发生的普通门诊费用暂不纳入门诊统筹支付范围，将逐步开通。

　　9.问：普通门诊如果当时没有直接结算，是不是就不给报销了？

　　答：如因特殊情况无法直接结算，可凭医疗费用收据、明细、门诊病历等材料回到参保地医保经办机构报销，待遇按照我市政策执行。

　　10.问：医保卡里的钱可以给别人用吗？

　　答：医保卡里个人账户资金可以用于支付参保人员本人及建立门诊共济关系的配偶、父母、子女在定点医院和定点药店发生的由个人负担的医疗费用，还可以为他们购买与基本医保相衔接的商业健康保险，如“惠辽保”，可以在定点医药机构直接结算。

　　11.问：怎样实现医保卡里钱给家人用？

　　答：参保职工可通过“辽事通”、支付宝小程序、各级医保经办机构服务窗口，提供本人及家庭成员有效身份证件等信息，并签署个人承诺书，建立共济关系。家庭成员与参保职工的社会关系真实性由参保职工本人负责。

　　12.问：城镇职工医保门诊报销每年3000元的限额可以给家人用吗？

　　答：年度支付限额仅限于职工本人在定点医院普通门诊就医购药使用，不得给他人使用。

　　13.问：城镇职工基本医疗保险普通住院报销比例是多少？

　　答：在市域内三级、二级、一级定点医疗机构住院治疗，年度内首次住院合规医疗费用统筹基金起付标准分别为500、400、300元，二次（含二次）以上住院统筹基金起付标准分别为300、200、100元；精神病、结核病住院无起付线。退休职工报销比例为90%、在职职工报销比例为85%。

　　14.问：城镇职工基本医疗保险异地就医报销比例是多少？

　　答：城镇职工医保转诊转院、临时外出起付标准：一级定点医疗机构750元；二级定点医疗机构1000元；三级定点医疗机构1250元。报销比例:转诊转院：在职职工统筹基金报销比例75%，退休职工报销比例80%。临时外出：在职职工统筹基金报销比例65%，退休职工报销比例70%。

　　15.问：城镇职工基本医疗保险门诊慢特病报销比例是多少？

　　答：门诊慢特病不设起付标准，部分重大疾病不区分医疗机构级别报销比例90%；其余病种三级医疗机构报销比例80%，二级医疗机构报销比例85%，一级医疗机构报销比例90%。支付限额分为季度限额及年限额，同时享有两个或两个以上病种待遇的，季度支付限额在800元及以下标准的，在一个最高支付限额基础上增加200元；其余病种组合支付限额分别计算。

　　16.问：职工大额医疗费用补助报销比例是多少？

　　答：年度内发生医疗费用超统筹最高支付限额后，大额医疗费用补助支付比例市域内90%，转诊转院80%，临时外出65%，最高支付限额52万元。

　　三、咨询服务电话

　　铁岭市医保咨询：79877987