铁岭市医疗保障局现将《关于整合城乡居民医疗保险制度实施方案的征求意见稿》全文公布，征求社会各界意见。欢迎有关单位和各界人士于2019年9月19日前登陆铁岭市人民政府网(tieling.gov.cn)，对征求意见稿提出意见。有关单位和各界人士的意见可以通过信函或者电子邮件邮寄到铁岭市医疗保障局。

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通讯地址：铁岭市凡河新区市医疗保障局办公室

邮政编码：112000

关于整合城乡居民医疗保险制度实施方案的

征求意见稿

为贯彻落实《辽宁省人民政府关于整合城乡居民医疗保险制度的实施意见》（辽政发〔2019〕12 号）精神，以下简称《实施意见》，建立统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度，结合我市实际，特制定本实施方案。

一、 总体要求

（一）指导思想。

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，补齐民生短板，解决城乡居民医疗保障领域发展不平衡、不充分的问题，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，促进全民医保体系持续健康发展。

（二）基本原则。

1.统筹城乡、保障公平。坚持筹资水平、待遇标准与经济社会发展水平相适应，科学进行制度设计，保障城乡居民公平享有基本医保和大病保险待遇。

2.系统规划、协调发展。积极推进医疗、医保、医药三医联动，加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助以及商业健康保险的有效衔接，强化制度的系统性、整体性、协同性。

3.完善机制、提升效能。深入推进支付方式改革，建立规范高效的基金支付机制。整合优化城乡居民医保经办服务体系和信息管理系统，提升经办服务的质量和效率。

4.平稳过渡、有序推进。加强整合前后各项工作的衔接，妥善处理制度整合中出现的各种问题，确保群众基本医保待遇不受影响，确保新制度平稳入轨运行。

（三）主要目标。

全面落实《实施意见》要求，整合城镇居民医疗保险和新农合制度，实施统一的城乡居民大病保险制度。2019年底前，完成市级统筹、整合经办服务、统一信息系统等各项准备工作；2020年1月1日起，全面实施统一的城乡居民医保制度，在全市行政区域内实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理统一。

二、整合基本医保制度

（一）统一覆盖范围。

城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医疗保险和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除城镇职工医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，确有困难的可按照有关规定参加城乡居民医保。制度统一过程中,要巩固城乡居民医保覆盖面,确保参保率不低于现有水平,参保连续稳定,做到应保尽保,避免重复参保。

（二）统一筹资标准。

坚持多渠道筹资，继续实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会组织给予扶持或资助。建立与我市经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制。城乡居民医保政府补助资金除中央、省财政补贴的部分外，其余部分按政策由市、县（市）区分级承担纳入财政年度预算，各级政府应当按规定及时、足额拨付到位。合理划分政府和个人的筹资责任，按照国家和省要求，适当提高个人缴费比例，并统一城乡居民缴费标准。对城乡低保对象、特困人员以及建档立卡贫困人口等贫困群体参保的个人缴费部分，各级政府继续按规定给予补助。

（三）统一保障待遇。

遵循保障适度、收支平衡的原则，均衡城乡居民保障待遇，统一保障范围和支付标准，完善门诊和住院保障政策。稳定住院保障水平，合理确定城乡居民医保起付线、支付比例、最高支付限额等待遇标准。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，促进分级诊疗。进一步完善城乡居民医保门诊保障政策，重点保障群众负担较重的多发病、慢性病。

（四）统一医保目录。

全市统一执行辽宁省基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施项目目录及相关规定，并按照国家、省有关要求实施动态调整，推进医保目录标准化和信息化建设。对于原新农合普遍实施，整合后未列入基本医保目录且无可替代的个别保障项目，经省级医保、财政等部门确定后，按规定纳入城乡居民大病保险支付范围。

（五）统一定点管理。

全市统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态准入退出机制，简化定点医药机构协议签订程序，加强事中事后监管，切实做好基金结算、清算工作，确保资金及时足额支付。按照先纳入后规范的原则，将原城镇居民医保和新农合定点医药机构，整体纳入城乡居民医保协议管理范围。

（六）统一基金管理。

城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。城乡居民医保基金独立核算，专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用，不得违规投资运营。

加强城乡居民医保基金预算管理,基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则,合理控制基金当年结余率和累计结余率。可结合实际预拨定点医疗机构一定的周转金,确保应支付费用及时足额拨付,切实减轻定点医疗机构资金垫付压力。

三、统一大病保险政策

在全市范围内统一筹资标准、待遇政策和管理服务。城乡居民大病保险起付线按上一年度居民人均可支配收入的 50%确定；城乡居民大病保险最低支付比例不低于60%，合规医疗费用每增加5万元支付比例提高5%，最高支付比例控制在70%；城乡居民大病保险医疗费用补偿不设封顶线。城乡居民大病保险筹资标准和报销比例按照国家、省相关规定动态调整。城乡居民大病保险保障范围与基本医疗保险相衔接，特殊保障项目另行确定待遇标准。统一并完善城乡贫困群体大病保险待遇倾斜政策，加强大病保险与城乡居民医疗保险、医疗救助及商业补充医疗保险等制度的有效衔接，共同发挥托底保障功能和精准扶贫作用。

规范城乡居民大病保险招投标与合同管理，依法招标确定承办城乡居民大病保险的商业保险机构。各有关部门要加强对商业保险公司市场服务行为监管，促进商业保险机构提高管理服务效能，优化服务流程，全面实现一单制结算。

四、提升管理服务效能

（一）全面做实市级统筹。

2019年底前，在全市行政区域内实现基金管理、政策制度、医疗服务协议管理、经办服务、信息系统的统一。

各县（市）区政府要夯实管理责任，认真组织做好参保工作。同时做好财政补助和基金监管等工作，保障城乡居民医保基金安全。

（二）健全经办服务体系。

各县（市）区要在2019年底前理顺医保管理体制，统一基本医保行政管理职能，整合城乡居民医保经办机构、人员和信息系统，规范、优化经办服务流程，提供一体化的经办服务。医疗保障行政部门要加强行政监督和业务指导。

（三）加强信息系统建设。

全面推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”即时结算。推进城乡居民医保信息系统与定点医药机构信息系统、民政部门社会救助信息系统等的业务协同和信息共享。按国家和省关于开展医疗保障信息系统数据集中建设要求，加强对大数据的应用，强化信息安全和参保人员信息隐私保护。完善异地就医直接结算信息系统，实施统一的管理办法和经办流程，将提供异地就医结算服务纳入定点医疗机构服务协议内容。

（四）推进支付方式改革。

结合基金预算管理，积极推行按人头付费、按床日付费、按病种分值付费、总额预付等多种方式相结合的复合支付方式，控制医疗费用不合理增长。

五、防控基金风险

（一）加强医保基金监管。

坚决打击欺诈骗保行为，创新监管方式，通过智能监控、大数据筛查等信息技术手段，实现对定点医药机构监督检查全覆盖，提升监管实效。建立完善举报平台，规范举报处理流程，落实举报奖励措施，鼓励社会力量参与监督，加强行政执法与刑事司法衔接。推进诚信体系建设，促进行业自律。

（二） 防控基金运行风险。

加强基金预决算管理，对基金运行实行动态分析监控，健全风险预警、评估、化解机制及预案，建立与筹资水平和基金结余相适应的待遇动态调整机制，坚决守住基金不发生系统性风险的安全底线，确保基金安全可持续。

（三）规范医疗服务行为。

充分运用行政手段和法律手段，加强医疗服务行为监管。严格执行医保服务协议，坚决遏止过度治疗、过度检查、低标准入院、分解住院等违规行为。推进医保智能审核和电子病历应用，促进定点医疗机构合理诊疗、合理用药。加强医德医风建设和医疗队伍管理，增强医护人员的纪律意识和责任意识，不断提升医疗服务的质量和效益。

六、精心组织实施

（一）加强组织领导。

成立由市长任组长，常务副市长任副组长的铁岭市整合城乡居民医疗保险制度工作领导小组（以下简称领导小组），成员单位包括市委编办、市医保局、市财政局、国家税务总局铁岭市税务局、市卫健委、市审计局、市民政局、市人社局、市教育局、市扶贫办、铁岭银保监分局、市市场监督管理局、市医疗保障事务服务中心以及各县（市）区政府。领导小组办公室设在市医疗保障局，负责领导小组日常工作，建立并实行定期调度和通报制度，积极协调解决各地区在工作中遇到的问题。各县（市）区政府要相应成立组织机构，确保整合工作平稳有序推进。

（二）落实责任分工。

各级政府要落实本地区城乡居民医疗保险参保缴费、财政补助和组织宣传等工作的主体责任。医保部门牵头组织整合城乡居民医疗保险制度，做好政策制定、业务指导、组织协调等工作；财政部门要完善基金财务会计制度，会同相关部门做好基金监管工作；税务部门要做好参保居民的缴费工作，与医保经办机构紧密配合，尽快实现信息共享；编制部门要在理顺管理体制、完善机构设置方面发挥职能作用；卫生健康部门要加强医疗服务监管，规范医疗服务行为，协助做好统一基金管理和经办机构整合工作；市场监督管理部门要加强药品经营监管，规范药品经营行为；审计部门要建立城乡居民医疗保险基金定期审计制度，对基金收支和管理情况进行审计；银保监部门要加强对承办城乡居民大病保险商业保险机构的经营资质审查、服务质量和市场行为监管；人力资源社会保障部门要协助做好城乡居民医疗保险信息系统建设、数据共享和社会保障卡发放等相关工作；教育、民政和扶贫等部门要协助做好特定群体的参保组织工作。

（三）确保稳妥实施。

    市政府将整合城乡居民医疗保险制度工作纳入对市直相关部门和各县（市）区政府绩效考核体系，各县（市）区、各有关部门要采取切实有效措施，确保按照时间节点要求完成各项目标任务。

（四）做好宣传工作。

各县（市）区政府和市直相关部门要大力宣传整合城乡居民医疗保险对深化医药卫生体制改革、增进人民群众健康的重大意义，切实做好政策解读，合理引导群众预期，争取群众的理解支持，确保顺利完成城乡居民医保制度整合工作。同时要积极宣传我市城乡居民医疗保险工作成效和改革进展，妥善回应公众关切，努力营造城乡居民医疗保险制度整合的良好氛围。

    其他有关文件规定与本方案规定不一致的，以本方案为准。

附件：铁岭市整合城乡居民基本医疗保险制度工作领导小组组成人员名单

附件

铁岭市整合城乡居民基本医疗保险制度

工作领导小组组成人员名单

组  长：隋显利  市长

副组长：李德新  常务副市长        

成  员：王福州  市政府副秘书长

王晓玲  市委编办主任

庞艳玲  市医保局局长

马铁军  市财政局局长

李维海  市税务局局长

李卓见  市卫健委主任

王永利  市人社局局长

王  君  市教育局局长

冯志强  铁岭银保监分局局长

张  波  市审计局局长

王文林  市民政局局长

刘庆成  市扶贫办主任

刘  库  市市场监督管理局局长

郭纯发  市医疗保障事务服务中心主任

张洪泉  铁岭县县长

陈敬满  开原市市长

杨成田  昌图县县长

李凤楼  西丰县县长

焦  健  调兵山市市长

李铁刚  银州区区长

马  天  清河区区长

领导小组办公室设在市医疗保障局，负责整合城乡居民基本医疗保险制度具体工作，办公室主任由庞艳玲担任。